影響重癥腦梗死患者上消化道出血預后的因素分析

鄭艷 陳嵐 余倩

(貴州省人民醫院神經內科，貴州 貴陽 550002)

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△通信作者

影響重癥腦梗死患者上消化道出血預后的因素分析

鄭艷 陳嵐△余倩

(貴州省人民醫院神經內科，貴州 貴陽 550002)

重癥腦梗死； 上消化道出血； 胃管

上消化道出血常表現為急性大出血，是臨床常見急癥，在有嚴重伴隨病、復發性出血患者中病死率可達25%～30%。同時上消化道出血也是重癥顱腦損傷患者常見并發癥，在重型顱腦損傷中可高達40%～80%, 急性重癥腦梗死中發病風險高達 75%以上 ，主要表現為應激狀態下產生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍[1]。本文就影響上述患者預后的因素作一分析，進一步探討重癥腦梗死并上消化道出血患者的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2013年12月至2015年 12月我科ICU收治的60例重癥腦梗死(大面積腦梗死及腦干等重要部位梗死)并上消化道出血患者作為觀察對象，男38 例 ， 女 22 例 ； 年齡 35～78(64.5±3.3) 歲 。所有患者均行頭顱 CT 或MRI 確診急性腦梗死 ；所用患者均上有胃管，同時所選患者病前無消化道疾病史。 合并上消化道出血診斷：臨床表現有咖啡色嘔吐物或從胃管內抽出咖啡色液體、排柏油樣便或黑便， 大便隱血呈強陽性， 血常規檢查血紅蛋白水平下降 >2 g/L(排除其他原因)。所選患者在出現上消化道出血后均以質子泵抑制劑抑酸，胃注止血藥物治療，同時將上述觀察者按上消化道出血停止時間分為<5 d(42例)，≥5 d(28例)兩組，進一步觀察。

1.2 觀察指標 觀察對比兩組患者神經功能缺損程度、意識障礙損害程度 、是否并發肺部感染、多器官功能障礙綜合征(MODS)及死亡率等指標。

1.3 評定標準 (1)神經功能缺損程度 ： 參照美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評定 ；(2)意識障礙程度 ： 參照哥拉斯哥昏迷量表積分(GCS)評定，14～15分為清醒，8～13分為意識障礙，≤7分為淺昏迷 ， ≤ 3 分為深昏迷 。

2 結 果

60例重癥腦梗死并上消化道出血患者中出血停止時間<5 d為42例，≥5 d為28例，兩組患者在NIHSS評分、GCS評分、MODS及死亡率方面均有差異，差異有統計學意義(P<0.05)。結果顯示NIHSS評分越高，GCS評分越低，并有MODS比率越高者上消化道出血時間較長，且死亡率相對較高(見表1)。其中有6例患者以上消化道出血量少(胃管中持續引流咖啡色物20～30 mL/d)，出血時間長為主要表現，后行床旁胃鏡檢查后顯示除胃部有多處黏膜損害，其食道也見黏膜損害，考慮與胃管有關，拔出胃管后1～2 d上消化道出血停止。

表1 重癥腦梗死并上消化道出血患者預后的因素分析

注：兩組相比，除肺部感染外，其他項P均<0.05。

3 討 論

本研究中發現NIHSS 評分越高，GCS 評分越低，伴MODS者其上消化道出血時間較長，不易停止，且死亡率較上消化道出血停止時間短的患者高，提示預后差。NIHSS 評分越高，表示神經損害越重，嚴重腦梗死急性期往往伴有腦基底節區、丘腦、腦干損傷，當丘腦下部、丘腦、邊緣系統及下行自主神經纖維結構和功能損傷時，可影響副交感神經，導致胃泌素分泌增加，導致胃酸、胃蛋白酶分泌增多，促進黏膜及血管損傷，引起糜爛及出血[2]。嚴重應激狀態下，機體不能維持胃黏膜正常循環，造成黏膜缺血、缺氧，導致上皮細胞分泌黏液和碳酸氫鹽減少，局部前列腺素合成不足，以致pH下降，黏膜及血管進一步損傷，引起糜爛及出血，根據病情越重的患者上消化道出血不易停止，考慮可能與應激持續存在有關。另一方面急性腦梗死所致的MODS在臨床上是常見的高致殘率、高病死率的并發癥[3]，在重癥患者中更為明顯。MODS可導致胃腸道黏膜及黏膜下層充血、水腫、黏膜糜爛、灶性出血和脫落，出現急性糜爛性胃炎或應激性潰瘍，導致出血。重癥腦梗死患者病情越重，易并發肺部感染，機體應激持續時間長，感染及應激導致MODS形成，根據本研究結果考慮上述因素相互作用，促進并加重上消化道出血，使其不易停止。

本研究發現有6例患者以上消化道出血量少，出血時間長為主要表現，床旁胃鏡提示除胃部有多處黏膜損害，其食道也見黏膜多處損害，未見潰瘍，考慮與胃管有關，拔出胃管后1～2 d出血停止。延長胃管置入長度可以降低鼻飼患者的反流率、誤吸率、嗆咳率、肺炎及腹瀉發生率，但對于上消化道出血發生率沒有優劣[4]。故出血考慮可能與胃管對食管及胃部造成的物理損傷有關，重癥腦梗死患者中幾乎均使用鼻飼，但胃管相關的上消化道出血發生率較低，其相關因素有待進一步研究。

在重癥腦梗死患者中，往往伴有意識障礙，病情危重, 常引發嚴重而持久的 應激，植物神經功能紊亂，上消化道出血為常見并發癥，患者神經功能損害越重、意識障礙越重，并有MODS的上消化道出血預后差，出血時間長。神經功能損害重，意識障礙重由疾病本身決定，減少MODS的發生有利于上消化道出血的停止。同時當出現出血量不大，但一般上消化道處理效果差的患者要警惕胃管的物理損害，這樣的患者拔出胃管后上消化道出血迅速停止。

[1] 石俊，劉超，玄漢石．重癥顱腦患者營養及代謝支持的應用進展[J]．中華神經外科雜志，2005，21(4)：254-255．

[2] 焦曉莉.腦梗死并上消化道出血的臨床特點分析[J].寧夏醫學雜志，2013，35(2)： 159-160.

[3] 洪志，郭富堂，朱漢英．急性腦血管病所致多器官功能衰竭特點[J]．中風與神經疾病雜志，1991，8(2)：87-88．

[4] 張玉香，張玉榕，曹建華．急性腦卒中合并吞咽困難患者留置胃管長度的臨床研究[J]．中華現代護理雜志，2011，17(12)：1372-1374．

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