彈性髓內釘治療兒童四肢長骨干骨折臨床療效分析

閆光華+++葛順杰+++仇繼任+++陸茂德

[摘要] 目的 觀察鈦制彈性髓內釘（titanium elastic nail，TEN）內固定治療兒童四肢長骨干骨折的臨床療效。 方法 選擇2014年5月～2015年5月我科使用彈性釘治療兒童四肢骨折45例，回顧性分析患者的手術時間、術中出血量、術后傷口愈合情況及并發癥情況。 結果 使用Flynn評分標準評估45例患者治療效果，所有患者均獲得骨性愈合，Flynn評分優良率97.8%。所有病例均在術后3～6個月取出髓內釘。術中出現骨質劈裂1例；術后出現彈性釘激惹1例，取出困難5例，縮短畸形1例。全部病例術后無感染、骨不連、骨骺損傷。 結論 TEN內固定治療兒童四肢長骨干骨折有較好的臨床療效，具有創傷小、手術時間短、患者康復快等優點，且并發癥較少，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 彈性髓內釘；兒童四肢長骨干骨折；骨性愈合；并發癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0073-04

兒童四肢骨干骨折是臨床常見病，目前鈦制彈性髓內釘（TEN）已發展成為一種治療兒童四肢骨干骨折較為理想的方法[1]，其具有創傷小、不累及骨骺、手術操作簡單、住院時間短等特點，已在臨床推廣使用，其主要適用于兒童橫行骨折、螺旋形和短斜形骨折[2]。本科室對2014年5月～2015年5月期間45例兒童四肢長骨干骨折使用彈性釘治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例45例，所有病例均在受傷后24 h內就診，年齡3～14歲，平均7.4歲；外傷原因：跌傷32例，車禍傷13例；閉合性骨折40例，開發性骨折5例；男29例，女16例；股骨骨折25例，脛骨骨折15例，尺橈骨5例；右側30例，左側15例。

1.2 手術方法

常規麻醉（全麻或臂叢麻醉）和C型臂X線機透視下進行，開放性骨折術前30 min使用抗生素1次，麻醉成功后先行傷口清創術。患者仰臥位，常規消毒、鋪巾，脛骨骨折及前臂骨折可使用止血帶，入釘位置約位于四肢長骨干遠端骺板近側1.5 cm以上處，釘的長度自近端干骺端至遠端干骺端，使用彈性釘開口器分別開2個小骨道，C臂透視確認進釘點遠離長骨干骺板（>1.5 cm），保持開口器與長骨干約成45°夾角，選擇2枚事先相反方向預彎（預彎弧度為髓腔直徑的3倍）、直徑合適（髓腔最狹窄部位直徑的1/3，5～10歲直徑不超過2 mm，10歲以上不超過3 mm）的彈性釘，沿骨道分別逆行或順行插入，推進到骨折平面處暫停，助手牽引復位后，術者不斷旋轉繼續進針，難以復位的骨折使用骨折兩端克氏針撬拔復位，插入彈性釘時注意避免損傷骨骺，C臂透視確定2枚彈性釘插入到最終合適位置（其凸面頂端能達到骨折部位水平高度），針尾端折彎后埋在骨旁組織內約1～1.5 cm，剪除多余部分。

1.3 術后處理

術后常規給予抗生素24 h預防感染，開放性骨折根據患者傷口滲出情況，必要時適當延長抗生素使用時間，注意定期換藥。所有患者均采用石膏外固定，固定時間≤3周，術后3周復診拍片，X線片提示有骨痂生長、骨折對位良好時拆除石膏，拆除石膏后積極行關節功能鍛煉，所有患者均在術后3～6個月取出內固定物。

1.4 觀察指標及評分標準

觀察所有患者的手術時間、術中出血量、并發癥情況及術后傷口愈合情況[3]。甲級愈合：愈合優良，沒有不良反應的初期愈合；乙級愈合：愈合欠佳，局部有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級：切口化膿，需切開引流。患者術后隨訪12個月。

參照Flynn評分標準[4]：優：骨折處無疼痛，無明顯短縮、成角或旋轉畸形、缺損，功能正常，髖、膝、踝關節屈伸功能正常；良：骨折處無疼痛或輕微疼痛，短縮畸形<1 cm，成角或旋轉<5°，髖、膝、踝關節屈伸功能正常；可：骨折處輕度疼痛，短縮畸形<2 cm，關節活動輕度受限。

2 結果

所有患者手術時間為（60.00±20.46）min（40～100 min）；出血量為（30.00±5.86）mL（20～50mL）。所有病例均隨訪1年，骨折均獲得臨床愈合，骨性愈合時間：上肢（4.5±1.4）周（4～6周），下肢（7.2±1.3）周（6～12周）；取出彈性釘時間為（18.0±1.5）周（12～24周）。術中出現骨質劈裂1例；術后出現彈性釘激惹1例，局部皮膚破潰、釘尾外露，拔除后激惹現象消失；出現彈性釘取出困難5例，均為術中尾端折彎彎度不夠，骨質包埋；術后縮短畸形1例，縮短<1 cm，后期隨訪無跛行步態。術后患者傷口均達到甲級愈合（傷口閉合，上皮覆蓋，適當強度活動下傷口無裂開、無破潰，愈合創面能耐受一定的張力和壓力，色澤逐漸變淡，與周圍健康皮膚顏色接近或稍有區別，但保持皮膚的完整屏障作用）[3]；無骨不連、髓內針折斷、骨骺損傷等并發癥。Flynn評分：優42例，良2例，可1例，優良率97.8%。

例1，男，5歲，跌傷致右股骨中段橫形骨折，傷后行閉合復位彈性髓內針內固定術（圖1）。

3討論

3.1 彈性髓內釘原理及特點

兒童處于生長發育階段，骨膜較成人厚實，血供豐富，對骨骼的愈合起到極其重要的作用。彈性髓內釘符合兒童骨骼的生理解剖特點，其由鈦合金制成，與傳統的克氏針比較，更強調髓內釘與髓腔的匹配程度，其獨特的頭部設計有利于釘在髓腔內推進，其特點有：①3個支撐點維持生物力學穩定性：釘的上下兩端錨定點及凸面頂點提供了軸向穩定性、橫向穩定性、抗旋轉穩定性、抗彎曲穩定性4項生物力學穩定性[5，6]，彈性髓內釘因其彈性，可在骨折端間產生縱向應力刺激，消除應力遮擋，增加生理應力刺激，促進骨愈合，同時增加骨折愈合后的強度[7]。②不通過骨骺板，不會導致骨生長障礙，術后能早期活動，使骨折處較早地承受縱向擠壓的應力刺激，加速骨折愈合。③不擴大髓腔、不切開骨膜，微創手術，不會加重骨血運損傷，利于骨折自然愈合。

3.2 TEN適應證的選擇

①年齡范圍：多數學者支持3～14歲兒童，<3歲兒童多可通過手法復位石膏固定獲得滿意效果；>14歲兒童需慎用TEN，由于體重重力作用，術后可能出現骨折移位、畸形愈合，尤其是下肢股骨骨折，上肢由于不是負重肢體，目前報道上肢治療效果總體愈合率較高。盡管TEN的三點固定提供了4個生物學穩定性，但其穩定性較鋼板仍低[8]，因此，對兒童年齡大于14歲或體重較大的兒童要慎重應用彈性髓內釘，需行切開復位鋼板內固定。②骨折種類：閉合性骨折發生骨感染或不愈合幾率明顯低于開放性骨折，開放性骨折術前需行傷口徹底清創，術后需預防感染，避免早期下地，適當延長取內固定物時間，做好隨訪。③骨折類型：TEN主要適用于兒童長骨干的橫行骨折、螺旋形和短斜形骨折，不適合臨近關節的骨折[9]、大的斜形骨折，帶有分離碎骨塊的粉碎性骨折也不是最佳選擇[10]。此外，其適用于新鮮骨折，我科45例患者均在受傷后24 h內就診，TEN不適用于陳舊性骨折，陳舊性骨折難以復位，需改行切開復位內固定術，手術創傷大、出血量多。

3.3 TEN常見并發癥及預防

①釘尾引起的（激惹）現象最為常見，主要是由于釘尾過長引起與皮膚及周圍組織的摩擦，引起刺激疼痛。本組1例患者出現激惹現象，后期拔除髓內釘后消失。通常尾端留置骨外長度1～1.5 cm，可將釘尾向骨外稍微作點彎曲，將彈性髓內釘稍彎曲后，于骨皮質外保留1.5 cm，剪斷，旋轉，再稍打入使釘尾緊貼骨皮質。②術中復位困難。本組1例出現左股骨骨折復位困難，大腿肌肉軟組織豐富，手法復位較脛骨困難，我們在骨折兩端置入克氏針撬拔復位，顯著減少粗暴復位和不必要的透視。③取出困難：本組病例出現5例取出困難，多由于術中尾端保留太短或折彎彎度不夠，也存在兒童期骨骼生長較快，將TEN尾端包入骨質，取出困難時常需鑿除部分釘尾周圍骨痂，但需注意力度，避免醫源性骨折。④縮短畸形：本組出現1例縮短畸形，該例患兒術后未遵醫囑，術后3周內下地負重行走，出現縮短畸形，但縮短<1 cm，遠期未出現步態異常。⑤術后再移位：可能與TEN直徑選擇過細有關，彈性釘直徑越大，抗旋轉能力越強[11]。術前測量髓腔最狹窄處髓腔的大小，以最狹窄處髓腔的1/3為依據，5～10歲直徑不超過2 mm，10歲以上不超過3 mm，準確預彎，術后石膏外固定≤3周，3周后拆除石膏并復查X線了解骨折有無移位，避免3周內下地負重行走。⑥關節僵硬：多見于股骨骨折，術后石膏固定3周，可能出現膝關節僵硬。預防辦法為術后3周拆除石膏后積極行膝關節屈伸功能鍛煉，如術后3～6個月取TEN時仍存在關節僵硬，可考慮術中取出TEN后行手法松解術，但需注意力度。⑦TEN取出后再骨折：本組病例未發生再骨折，但每一例取出TEN的患兒均存在再骨折可能性，因此需注意囑其取出TEN后3個月內避免劇烈運動及顛簸震動。⑧其余并發癥如骨骺損傷、斷釘、內外翻等，本組均未發生。

3.4 TEN失敗原因分析

①穩定性相對較差：彈性釘有諸多優點，但其僅靠3點產生的固定強度要低于鋼板。②彈性釘選擇過細。③骨折類型選擇不當及過早下地：TEN主要適用于兒童長骨干的橫行骨折、螺旋形和短斜形骨折，不適合臨近關節的骨折、大的斜形骨折，帶有分離碎骨塊的粉碎性骨折也不是最佳選擇。

綜上所述，彈性髓內釘治療兒童長骨干骨折的優勢已得到同行共識，本組主要對TEN治療兒童四肢長骨干骨折療效進行研究，發現其創傷小、骨折愈合快、并發癥少，長骨干短斜形、橫形和短螺旋形骨折為最佳手術適應證，適應年齡為3～14歲，其臨床療效優良率高，目前已廣泛應用于骨科臨床。已有學者報道了其對上肢骨骨折，如尺骨[12]、橈骨頸[13]、鎖骨骨折[14]、肱骨[15]等也有較好的療效，下一步我們將對TEN治療兒童上肢骨折的臨床療效作進一步的觀察研究。

[參考文獻]

[1] 楊鵬，徐保生，魏雙勝. 鈦制彈性髓內釘治療兒童四肢骨干骨折[J]. 中國當代醫藥，2013，20（30）：23-24.

[2] 高招文，吳建斌，連偉飛. 彈性髓內釘治療兒童四肢長骨骨折[J]. 臨床骨科雜志，2011，14（5）：553-555.

[3] 陳孝平，石應康，邱貴興. 外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2010：33.

[4] Flynn M，Hresko T，Reynolds RA，et al. Titanium elastic nails for pediatric femur fractures. A multicenter study of early results with analysis of complications[J]. Pediatr Orthop，2001，21（1）：4-8.

[5] HoCA，Skaggs DL，Tang CW，et al. Use of flexible in tramedullary nails in pediatric femur fractures[J]. J Pediatr Orthop，2006，26（4）：497-504.

[6] 蔡奇勛，張菁，陳廷，等. 彈性髓內釘在兒童股骨干骨折中的應用[J]. 實用兒科臨床雜志，2007，22（4）：317-319.

[7] Metaizeau JP. Stable elastic intamedullary nailing for frac-tures of the femur in children[J]. Bone Joint Surg（Br），2004，86（7）：945-957.

[8] Porter SE，Booker GR，Parsell DE，et al. Biomechanical analysis comparing titanium elastic nails with locked plating in two simulated pediatric femur fracture models[J]. J Pediatr Orthop，2012，32（6）：587-593.

[9] Anglen JO，Choi L.Treatment options in pediatric femoral shaft fractures[J]. J Orthop Trauma，2005，19（10）：724-733.

[10] 溫輝林，王友華，王洪. 經皮鈦制彈性髓內釘治療兒童長骨骨干骨折[J]. 臨床骨科雜志，2008，11（1）：6-8.

[11] Mahar A，Sink E，Faro F，et al. Diffrernces in biomechanical stability of femur fracture fixation when using titanium nails of increasing diameter[J]. J Child Orthop，2007， 1（3）：211-215.

[12] 唐堅，孫月華，李慧武. 鈦彈力釘治療兒童尺橈骨下1/3雙骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2006，14（8）：582-584.

[13] 楊葉鋒，林樹體，周東. 彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折26例[J]. 海南醫學，2013，24（23）：3545-3547.

[14] 聶宇，付東林，董磊. 鈦制彈性髓內釘（TEN）治療鎖骨中段骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（9）：834-835.

[15] 蔡敏，余征，許振波. 手法復位彈性釘髓內固定治療兒童肱骨近端骨折[J]. 實用中西醫結合臨床，2016，16（3）：53-55.

（收稿日期：2016-07-08）