山西省異地就醫(yī)直接結算路徑優(yōu)化研究

常文瑩

摘 要：在2016年兩會上，李克強總理在答記者問時指出：政府下定決心要推進全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在今年基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結算的基礎上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結算，使合情合理的異地結算問題不再成為群眾的痛點。在此之前，山西省根據(jù)2014年《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》要求，于2015年基本實現(xiàn)了省內(nèi)異地住院費用直接結算。此外，建設全國異地就醫(yī)直接結算平臺，實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)持卡直接結算，已正式提上日程。基于此，介紹山西省異地就醫(yī)直接結算工作現(xiàn)狀，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析為其工作的進一步開展提出幾點政策性思考。

關鍵詞：山西省；異地就醫(yī)直接結算；路徑優(yōu)化

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）30-0044-02

近年來，隨著城鎮(zhèn)化進程的加快，人口流動量日趨增多，民眾異地就醫(yī)需求亦日益增強。但由于以往的手工報銷的報銷程序復雜、報銷時間長等原因已經(jīng)難以滿足民眾需求。以及由于實行屬地化管理的中國基本醫(yī)療保險制度，造成患者異地就醫(yī)需求和屬地化管理政策間難以達成協(xié)調(diào)一致。因此，異地就醫(yī)直接結算問題被老題新談。如何做好省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算工作，將是本文探討的題中之意。

一、異地就醫(yī)直接結算概述

省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算（簡稱“就醫(yī)直接結算”）是指參加基本醫(yī)療保險的參保人員（職工或居民），符合參保人所在統(tǒng)籌地區(qū)（簡稱“參保地”）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構政策規(guī)定，或向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請并經(jīng)審核備案，辦理并將有關信息上傳省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算信息管理系統(tǒng)（簡稱“省內(nèi)異地就醫(yī)平臺”），持《中華人民共和國社會保障卡》（簡稱“社保卡”）在參保地以外的省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)或定點零售藥店（簡稱 “兩定機構”）醫(yī)療保險費用結算的行為。

二、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算工作路徑優(yōu)化選擇

除了相關的政策文件出臺外，優(yōu)化異地就醫(yī)政策還需要其他相關配套設施。筆者認為，可從以下幾個方面對優(yōu)化異地就醫(yī)政策提出幾點政策性思考。

（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，不斷提高管理服務水平

為了確保異地就醫(yī)直接結算這項便民、利民、惠民工程的順利開展和實施，把醫(yī)療保險事業(yè)真正辦成一項惠及全市參保人員的“民心工程”，省內(nèi)各市醫(yī)保中心應不斷統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，并努力提高自身管理服務水平。首先，省市之間，市與所轄縣（市、區(qū)）之間都要在異地就醫(yī)申請登記審核批準、異地費用定期結算清算、業(yè)務經(jīng)辦操作管理服務等方面完善協(xié)調(diào)機制。建立省醫(yī)保中心、市醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保辦（科）、患者的多維度環(huán)形聯(lián)絡網(wǎng)。通暢流程進行信息反饋，及時反饋溝通解決直接結算中的問題和困擾。其次，在建立異地就醫(yī)直接結算工作中，根據(jù)全市易發(fā)多發(fā)病種、全省重點醫(yī)院醫(yī)療特點，以暢通醫(yī)保運行機制為目標，創(chuàng)新方式，鋪路架橋，建立完善三個運行機制：一是建立全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結算平臺；二是制定社保“一卡通”就醫(yī)結算辦法，實現(xiàn)“一卡通”就醫(yī)結算便利；三是開通醫(yī)療直通車，醫(yī)保患者在省城、市、縣均可及時結算醫(yī)療費用，大病患者不再需要個人墊付醫(yī)療費，也不再為醫(yī)療費用結算而跑遠路。最后，在各大定點醫(yī)院登記處等窗口張貼省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算流程圖，讓患者了解省內(nèi)異地就醫(yī)流程；整合醫(yī)院入院登記處、結賬處、醫(yī)保辦等相關行政職能部門的資源，建立直接結算醫(yī)院醫(yī)保辦專員、醫(yī)保辦主任、外聯(lián)部長（院方信息網(wǎng)絡人員）至市醫(yī)保中心、省醫(yī)保中心、信息公司（省級平臺系統(tǒng)開發(fā)商）的信息反饋通道。共同方便服務患者省內(nèi)異地就醫(yī)直接結算。此外，還應完善多方協(xié)調(diào)機制，使省內(nèi)異地就醫(yī)暢通，不斷提升管理服務水平。

（二）積極推行“一卡通”，實現(xiàn)刷卡即時結算

截至當前，山西省雖然已基本實現(xiàn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)患者持“一卡通”直接結算，方便參保者的異地就醫(yī)。但與此同時，值得我們注意的是，當前職工醫(yī)保卡還未實現(xiàn)全國通用。不僅對普通患者造成困擾，對某類特殊人群的異地就醫(yī)直接結算問題也是一個障礙。一方面，針對異省就醫(yī)者以及隨遷老人等，他們因外地就醫(yī)或異地居住等原因，醫(yī)保卡還尚未能在其就醫(yī)地或居住地買藥，而醫(yī)保卡內(nèi)醫(yī)保基金亦不可取出使用，造成醫(yī)保資金中“死錢”的存在，且數(shù)額龐大。另一方面，對于在全國范圍內(nèi)流動較為頻繁的人員，如建筑行業(yè)工人等，因工作原因，異省就醫(yī)是其常態(tài)，這類群體對于“一卡通”實現(xiàn)全國結算的需求日趨突出。針對特殊人群推行全國通用的“一卡通”，不僅在技術上可行，而且有利于促進社會公平。

（三）更新思維：流量思維、平臺思維、極致思維、定制思維

眾所周知，異地就醫(yī)涉及到就醫(yī)人員與醫(yī)保資金的流動，且傾向于由經(jīng)濟、醫(yī)療水平低的地方向經(jīng)濟、醫(yī)療水平高的地方流動。如何控制人員與資金的流向與流量問題，將是醫(yī)保機構面臨的新挑戰(zhàn)。醫(yī)保機構只有不斷更新自身思維，與時俱進。將創(chuàng)新思維貫穿于異地就醫(yī)直接結算工作的始終，努力做好流量控制、平臺建設，并對工作中的細節(jié)做到有效把控，具體問題具體分析，才能為異地就醫(yī)直接結算工作的開展提供切實可行的導向。

（四）按照標準完成逐個驗收業(yè)務系統(tǒng)升級改造工作

由于省內(nèi)各地區(qū)開展異地就醫(yī)直接結算時間點不同，因此需對癥下藥，針對不同地區(qū)不同狀況采取相應有效措施。首先，對于開展異地就醫(yī)直接結算工作較早的地區(qū)，如省直、大同、晉城、臨汾、朔州、運城等市要確保其運行（雙向）平穩(wěn)。其次，對于開展工作相對較慢地區(qū)，如晉中、忻州、陽泉、太原、長治等市，要積極調(diào)研，總結工作開展過程中的不足，加快推進異地就醫(yī)直接結算工作。

（五）不斷完善異地就醫(yī)直接結算信息平臺

異地就醫(yī)直接結算不僅是一項社會服務功能，也是一項系統(tǒng)工程。為使省內(nèi)各地市異地就醫(yī)直接結算信息平臺溝通鏈接更加流暢，省醫(yī)保中心應不斷整合資源，健全網(wǎng)絡，從科技手段上提供支撐。例如：開辟“一卡通”渠道；開發(fā)、更新升級軟件系統(tǒng)，保證異地結算的快捷高效；建立數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，連接省醫(yī)保中心平臺，互相測試；建立咨詢服務平臺，配置專門的咨詢服務人員，現(xiàn)場解答廣大參保人員的疑問，現(xiàn)場宣傳異地結算的相關政策、規(guī)定和異地結算的方法、流程，有針對性地提供跟蹤服務，從技術手段和服務方式上滿足廣大醫(yī)保患者的訴求。

（六）加大宣傳力度，擴大參保人員受益面

黨中央提出，新常態(tài)下民生工作的總要求是：“守住底線，突出重點，完善制度，引導輿論。”因此，圍繞工作要求分層次推進輿論成為異地就醫(yī)直接結算宣傳工作的重點。首先，醫(yī)療保險部門就要轉(zhuǎn)變觀念，積極作為，變消極被動宣傳為積極主動宣傳，傳播醫(yī)保改革的正能量。在醫(yī)保處在起步試點階段，存在覆蓋人群窄、制度不完善、政策不配套、管理服務水平不高等問題。進入全民醫(yī)保階段后，醫(yī)保作為一種全民共享的公共服務產(chǎn)品，要求醫(yī)保部門及時回應，主動發(fā)聲，讓醫(yī)保的政策業(yè)務、工作動態(tài)、保障成效、困難問題等為全民所知曉，為全民所理解。其次，需要形成正確的宣傳策略。要加強對醫(yī)保改革的全面總結，挖掘宣傳主題，占據(jù)宣傳高地。一要加強醫(yī)保輿情收集分析，把醫(yī)保部門的宣傳主題與輿論關注很好地結合起來，做到“貼近實際、貼近生活、貼近群眾”。二要建立健全醫(yī)保宣傳的領導機制和工作機制，做到宣傳工作有人管、有人抓。把宣傳工作與業(yè)務工作一同計劃、一同部署，形成醫(yī)保宣傳的長效常態(tài)，改變當前一些地方醫(yī)保宣傳的臨時性、片段性。三要落實醫(yī)保宣傳的經(jīng)費保障。醫(yī)保宣傳需要投入。再次，需要構建醫(yī)保宣傳大格局。要按照中央既定的改革方向、方略和方針，緊緊圍繞醫(yī)改大局，遵循“壯基干、強基層、建機制”的思路，進一步健全醫(yī)療保險宣傳體系。“壯基干”，一是鞏固行政部門、經(jīng)辦機構、研究會（協(xié)會）“三位一體”的醫(yī)保宣傳組織機構，特別是要壯大醫(yī)保研究會（協(xié)會），在全國地級以上城市普遍建立起醫(yī)保研究會（協(xié)會），發(fā)揮行業(yè)組織的優(yōu)勢，向社會各界和廣大群眾宣傳醫(yī)療保險。二是壯大專業(yè)刊物、網(wǎng)站等醫(yī)療保險宣傳平臺，擴大覆蓋面，增強影響力，打造醫(yī)保宣傳品牌。三是在壯大媒體宣傳陣地的同時，探索醫(yī)保公益代言人、志愿者等宣傳觸角，明確參保單位、社區(qū)和“兩定”機構在醫(yī)保宣傳方面的義務，廣泛建立宣傳平臺，使醫(yī)保宣傳更加貼近參保人員。“建機制”，就是要完善與醫(yī)保宣傳相關的工作機制，調(diào)動相關方面做好醫(yī)保宣傳的積極性。醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機構可以將一些醫(yī)保宣傳工作委托醫(yī)保研究會（協(xié)會）開展，完善系統(tǒng)內(nèi)外的宣傳資源整合機制。醫(yī)保系統(tǒng)可以借助公共媒介開展醫(yī)保宣傳；可以通過將醫(yī)保宣傳納入?yún)f(xié)議考核，促使“兩定”機構主動開展醫(yī)保宣傳；可以通過獎勵，激勵社區(qū)等基層機構加強醫(yī)保宣傳。通過宣傳資源整合，逐步建立起報、刊、臺、網(wǎng)、機（手機等終端）、欄“六位一體”的宣傳平臺。

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[責任編輯 劉嬌嬌]