40歲以下不同性別青年急性心肌梗死患者的臨床特點及院內和遠期預后分析

郝問,繆黃泰,王曉,常杰,陳子爍,聶紹平

冠心病研究

40歲以下不同性別青年急性心肌梗死患者的臨床特點及院內和遠期預后分析

郝問,繆黃泰,王曉,常杰,陳子爍,聶紹平

目的:分析40歲以下不同性別青年急性心肌梗死(AMI)患者的臨床特點,住院期間和遠期預后及不良事件的預測因素。

方法:連續入選2012-01-01至2015-08-31在北京安貞醫院確診為AMI的青年(年齡≤40歲)患者685例,依據性別將患者分為兩組,男性組650例,女性組35例。收集比較兩組患者的基線資料、臨床特征、住院期間不良事件發生情況,對所有患者進行電話隨訪,記錄分析遠期主要不良心血管事件(MACE)發生情況及危險因素。

結果:男、女性組患者比例分別94.89%和5.11%;男性組平均年齡高于女性組[(35.53±4.21)歲 vs( 34.05±4.98)歲,P=0.046],男性組冠狀動脈左主干病變比例(3.2% vs 11.4%,P=0.012)、院內急性心力衰竭發生率(8.3% vs 25.7%,P=0.001) 均低于女性組。隨訪時間中位數(四分位數)727.0(411.5,1 102.0)天,男性組有46例(7.1%)發生MACE事件,女性組為2例(5.7%),差異無統計學意義(P=0.758)。超敏肌鈣蛋白I水平升高[比值比(OR) =1.003,95%可信區間(CI):1.001～1.006,P=0.020)和冠狀動脈多支血管病變(OR=1.964,95%CI:1.018～3.790, P=0.044)是青年男性患者遠期MACE的獨立預測因素;經皮冠狀動脈介入治療(PCI,OR=0.475,95%CI:0.241～0.936, P=0.031)是男性患者遠期預后的保護因素。

結論:40歲以下青年AMI患者以男性為主;男性平均年齡大于女性,女性患者左主干病變比例更高,住院期間更易發生急性心力衰竭;超敏肌鈣蛋白I水平升高、冠狀動脈多支血管病變增加青年男性MACE發生率,而PCI對男性患者預后有利。

心肌梗死;青年;不良事件;預后

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:976.)

急性心肌梗死(AMI)是嚴重危害人類健康的常見心血管疾病之一,隨著生活條件的改善,越來越多青年人罹患AMI。早期一項研究顯示,1984年至1997年,冠狀動脈(冠脈)不良事件的年平均增長率為2.7%,尤其男性發病日趨年輕化[1]。心肌梗死發病年輕化趨勢不僅嚴重影響了患者的生存質量和壽命,更對社會和家庭增添了沉重的醫療和經濟負擔。但現階段我們所了解的AMI多來自中老年患者,對于青年AMI缺乏了解,對男女性青年患者的不同特點等更是所知甚少。基于當前現狀,本文分析探討了40歲以下的不同性別青年患者臨床特點及住院和隨訪主要不良心血管事件(MACE)發生情況,旨在為青年AMI防治提供參考依據。

1 資料與方法

研究對象:本研究為回顧性臨床研究,采用連續入選的方式,納入2012-01-01至2015-08-31在我院確診的青年(年齡≤40歲)AMI患者共685例,其中男性650例(94.89%)為男性組,女性35例(5.11%)為女性組,排除標準為:已知腫瘤或系統性疾病(結締組織病、腎病綜合征)患者,急、慢性嚴重感染患者,嚴重肝、腎功能不全患者,先天性心臟病患者,孕婦。全部患者入院后均行心電圖、超聲心動圖及血液學等檢查,冠脈血管病變情況皆經冠脈造影(CAG)證實。住院期間均行藥物、溶栓或手術治療。

觀察指標:一般資料:記錄入選患者的基線資料、臨床特征、院內MACE(包括非致死性心肌梗死、靶血管再次血運重建、急性心力衰竭、惡性心律失常、全因死亡)。于2016-01-01至2016-03-01對所有患者進行電話隨訪,記錄主要MACE發生情況,評估終點:全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建。比較不同性別青年AMI患者臨床特點、院內和隨訪期間MACE發生情況及其危險因素。心肌梗死診斷標準參照第三版心肌梗死全球定義。

統計學處理:采用SPSS 19.0軟件處理相關數據,計量資料用平均值±標準差()表示,非正態分布用中位數(四分位數)表示,組間比較應用t檢驗;計數資料用百分數表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法;MACE發生危險因素分析采用多因素Cox比例風險回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者入院基線資料比較(表1):男性組平均年齡、身高、體質量、吸煙史均高于女性組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者入院基線資料的比較

表1 兩組患者入院基線資料的比較

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兩組患者入院檢查結果比較(表2):谷丙轉氨酶、肌酐水平男性組高于女性組(P<0.001),差異均有統計學意義。男性組患者冠脈多支血管病變(MVD)比例高于女性組( P=0.207),但差異無統計學意義;而女性組左主干病變(LMD)比例明顯高于男性組( P=0.012),差異有統計學意義。

表2 兩組患者入院實驗室檢查及影像學檢查結果的比較

表2 兩組患者入院實驗室檢查及影像學檢查結果的比較

注：*：為非正態分布用中位數( 四分位數) 表示

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兩組患者住院期間治療情況比較(表3):男性組接受溶栓、PCI或冠脈旁路移植術(CABG)治療的比例均高于女性組,但差異均無統計學意義(P>0.05);男性組患者利尿劑應用比例低于女性組(P=0.031),他汀類藥物應用比例高于女性組(P=0.030) ,差異均有統計學意義。

兩組患者住院期間MACE發生情況比較(表4):男性組住院期間急性心力衰竭發生比例低于女性組(P<0.001)。其余各項差異無統計學意義。

表4 兩組患者住院期間主要不良心血管事件發生情況的比較[例(%)]

隨訪結果:隨訪時間中位數為727.0(411.5, 1 102.0)天,MACE事件男性組為46例(7.1%),女性組為2例(5.7%),差異無統計學意義(P=0.758)。

多因素Cox比例風險回歸模型分析(表5):結果顯示,超敏肌鈣蛋白I( hs-TnI)水平升高[比值比(OR)=1.003,95%可信區間(CI):1.001～1.006,P=0.020]、MVD (OR=1.964,95%CI:1.018～3.790, P=0.044)是青年男性患者遠期MACE發生的獨立危險因素;PCI(OR=0.475, 95%CI:0.241～0.936,P=0.031)則是其保護因素。吸煙史、體重指數、左心室射血分數、低密度脂蛋白膽固醇、B型利鈉肽、溶栓、CABG等因素對遠期MACE的發生無顯著性影響。(注:女性組樣本量相對較小, MACE事件發生數量少,僅對男性患者行回歸分析。)

表5 男性遠期主要不良心血管事件發生危險因素的Cox回歸分析

3 討論

青年AMI患者以男性為主,且大部分人血壓、血糖水平,膽固醇含量升高[2、3];男、女性組吸煙、嗜酒比例、體重指數、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦血管病、心律失常、冠心病等疾病負擔均高于普通正常人群[2];吸煙是青年AMI的高危因素,75%的青年患者30天內有吸煙行為,而老年患者中該比例為16.7%[4]。30年隨訪結果顯示,最近10年來青年患者發病前即確診高血壓、糖尿病、心功能不全的比例在持續增長[5、6]。本研究男性組患者比例占94.89%,女性組占5.11%;不同性別青年AMI患者吸煙比例分別達到75.4%(男)和17.1%(女)。以上結果與國內外文獻報道一致。高脂、肥胖與青年人飲食不合理、熬夜以及缺乏體育鍛煉等相關[7]。吸煙通過誘發炎癥、氧化應激作用等引起冠脈粥樣硬化[8];損傷血管內皮、促進血小板聚集、抑制內纖溶系統激活,導致急性動脈內血栓形成;此外還易引起冠脈痙攣[9]。醫生應積極引導患者改善生活方式,識別并管理風險因素。

青年AMI臨床特點和住院期MACE發生率存在性別差異。研究顯示,青年女性AMI是一種獨特、高風險的亞型[10]。與男性相比,吸煙、糖尿病、缺乏運動與青年女性AMI的相關程度更高[11]。女性患者身體機能、生活質量等更差,長期臥床或住院超過30天比例、院內死亡率更高[12]。納入全年齡層患者的研究發現,單獨的LMD更多見于女性,而MVD總體上男性患者比例更高[13]。尚未發現LMD患者預后的性別差異,但由于左主干支配范圍廣,不同性別死亡率皆較高,早期研究中,50%LMD患者3～5年內死亡[14]。本研究顯示兩組院內死亡率、院內非致死性心肌梗死、惡性心律失常差異無統計學意義,這可能是女性組現有樣本量不能完全體現統計學差異所致;女性組院內急性心力衰竭發生率明顯高于男性,同時女性組平均年齡比男性組小。兩組MVD比例差異無統計學意義,但女性組LMD比例明顯高于男性組。以上提示盡管男性是青年AMI的易發人群,但一旦女性罹患此病,則需多加重視,注意監測。從年齡分析,男性年齡較大,可能是雄激素提供了保護作用。睪酮能夠抗動脈粥樣硬化,保護血管內皮,促進凝血纖溶系統激活,抑制炎癥因子,抑制血栓形成等[15]。而男性40歲后睪酮水平下降,保護作用減弱。MACE及急性心力衰竭發生率的差異尚無研究能以基礎機制、臨床或社會學等因素解釋,可能是激素或遺傳學作用[16]。

本研究顯示不同性別青年AMI患者的遠期預后同樣存在差異。有研究報道的1年隨訪結果顯示,女性的預后比同齡(≤55歲)男性差,女性的健康狀況評分(health status scores,包括心絞痛癥狀發作頻率、生活質量、心理狀態等)低于男性,合并的疾病負擔在發病后也更重[17]。10年隨訪結果顯示,女性患者死亡率高于男性[18]。考慮可能有以下原因,社會學方面,女性患病后的生活質量較低(與女性伴侶相比,男性伴侶護理能力較差[19]);心理學方面,女性更易焦慮,不易排解壓力[20]。青年AMI患者1999年至2006年心肌梗死后心力衰竭的總體發生率有所降低[21],與心血管藥物和冠脈介入治療日趨充分有關。本研究未發現不同性別青年AMI患者遠期預后存在明顯差異,可能與女性患者人數較少,部分隨訪時間較短等有關。但提示hs-TnI水平和MVD是青年男性遠期MACE發生的獨立危險因素。TnI是目前評估心肌損傷情況的主要心肌標志物,hs-TnI的預測尤為精準,其血清濃度越高,患者死亡率越高[22],hs-cTnI的變化斜率或變化相對值診斷效果更佳[23];MVD患者死亡率及非致死性心肌梗死發生率高于單支病變患者,可能與非罪犯血管存在不穩定斑塊,心肌灌注、收縮功能受損更嚴重,心律失常發生率高有關[24]。以上指標提示預后不良,應對此類患者加強宣教。而PCI是男性患者遠期預后的保護因素,接受PCI治療的患者死亡率、近遠期預后、生存質量、住院天數、癥狀再發等情況皆有所改善[25],因此應鼓勵PCI適應癥患者接受此治療。Meta分析比較CABG與PCI,發現PCI患者遠期(>6個月)血運重建發生率更高[26]。而本研究未發現CABG是預后的有利因素,原因可能是Meta納入的患者血管病變皆較重,因此其結果主要說明多支病變患者的預后。

實驗室檢查顯示男性組谷丙轉氨酶比女性組高,考慮為男性嗜酒者較多引起肝損害。男性他汀類藥物應用較多,利尿劑、ACEI類藥物應用相對女性組少,與男性高脂血癥比例高、住院期間急性心力衰竭發生率低有關。

目前國內雖有研究分析性別和年齡對AMI的影響,但或未著眼于青年患者(≤40歲),或對女性患者分析不足。本研究具體分析了青年AMI患者臨床特點及住院MACE的性別差異。由于是單中心、回顧性分析,患者入選可能存在偏倚。研究對象相對特殊,因此女性患者數量較少。未來將進一步增大樣本量,完善隨訪工作,延長隨訪時間。此外,如能設計覆蓋因素更全面的臨床實驗,則對了解青年AMI、加強防治和指導預后有更大價值。

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Clinical Features With In-hospital and Long-term Prognosis of Acute Myocardial Infarction in Patients Younger Than 40 Years by Different Genders

HAO Wen, MIAO Huang-tai, WANG Xiao, CHANG Jie, CHEN Zi-shuo, NIE Shao-ping。
Emergency & Critical Care Center, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing (100029), China Corresponding Author: NIE Shao-ping, Email:spnie@126.com

Objective: To evaluate clinical features with in-hospital and long-term prognosis of acute myocardial infarction (AMI) in patients ≤40 years of age by different genders and to analyze the predictors for major adverse cardiovascular event (MACE) occurrence。Methods: A total of 685 AMI patients ≤40 years treated in our hospital from 2012-01-01 to 2015-08-31 were consecutively enrolled。 The patients were divided into 2 groups by gender: Male group, n=650 and Female group, n=35. The baseline data, clinical features, in-hospital MACE incidence were collected by telephone communication and compared between 2 groups; the long-term risk factors for MACE occurrence were analyzed。Results: The AMI ratio in male patients was 94.89%, in female was 5.11% and the onset age in Male group was higher than Female group (35.53±4.21) years vs (34.05±4.98) years, P=0.046. Compared with Female group, Male group showed the lower rates of coronary left main diseases (3.2% vs 11.4%, P=0.012) and in-hospital heart failure (8.3% vs 25.7%, P=0.001)。The median follow-up time was of 727.0 (411.5, 1102.0) days and during that period, MACE occurrence rates in Male group was 46 (7.1%) cases and in Female group was 2 (5.7%) cases, P=0.758. Increased level of hs-TnI, (OR=1.003, 95% CI 1.001-1.006, P=0.020) and multi coronary artery disease (OR=1.964, 95% CI 1.018-3.790, P=0.044) were the independent predictors for long- term adverse event occurrence; while PCI (OR=0.475, 95% CI 0.241-0.936, P=0.031) was the protector for long-term prognosis in young male AMI patients。Conclusion: AMI patients≤40 years were mainly in male gender, the mean onset age in male was elder than female。 Increased hs-TnI level and multi coronary artery disease were the predictors for MACE occurrence, while PCI was the protective factor for longterm prognosis in young male AMI patients。

Acute myocardial infarction; Youth; Adverse events; Prognosis

2016-03-23)

(編輯:常文靜)

國家高技術研究發展計劃(2015AA020102);北京市自然科學基金資助項目(7141003);首都臨床特色應用研究(Z141107002514014)

100029 北京市,首都醫科大學附屬北京安貞醫院 急診危重癥中心(郝問、繆黃泰、王曉、聶紹平);首都醫科大學公共衛生學院(常杰,陳子爍)

郝問 碩士研究生 研究方向為冠心病臨床與基礎研究 Email:hwzaici @163.com 通訊作者:聶紹平 Email:spnie@126.com

R541

A

1000-3614(2016)10-0976-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.007