行為改變理論在飲食行為干預(yù)中的研究進(jìn)展

賀育華，趙秋利，梁娜，李京淑，高春興

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·科研綜述·

行為改變理論在飲食行為干預(yù)中的研究進(jìn)展

賀育華，趙秋利，梁娜，李京淑，高春興

介紹健康信念模式、計(jì)劃行為理論和跨理論模型3個(gè)發(fā)展較為成熟的行為改變理論及其在飲食行為干預(yù)研究中的應(yīng)用特點(diǎn)和應(yīng)用現(xiàn)狀，分析運(yùn)用行為改變理論指導(dǎo)飲食行為干預(yù)的注意事項(xiàng)，提出在進(jìn)行飲食行為干預(yù)時(shí)應(yīng)先對(duì)可能影響目標(biāo)行為的因素進(jìn)行分析，同時(shí)充分考慮社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等眾多影響因素的差異，探討多種理論結(jié)合的可能性，通過整合各理論的核心成分建構(gòu)適合我國或當(dāng)?shù)氐睦碚擉w系。

行為改變理論；健康信念模式；計(jì)劃行為理論；跨理論模型；飲食干預(yù)；特點(diǎn)；注意事項(xiàng)

近年來，與行為生活方式相關(guān)的健康問題日益突出，如血脂、血壓、血糖的異常，心腦血管病等慢性病均與生活方式密切相關(guān)。行為干預(yù)作為目前預(yù)防和控制生活方式相關(guān)疾病的有效途徑，已被世界同行廣泛認(rèn)同。飲食行為管理是生活方式干預(yù)的切入點(diǎn)，同時(shí)也是重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前我國對(duì)健康行為的研究和干預(yù)多停留在流行病學(xué)分析和健康教育階段，雖然已經(jīng)廣泛開展飲食和運(yùn)動(dòng)的健康宣教，但是由于教育方式和方法單一，在可行性和信服性上存在一定問題，因此很難促進(jìn)人們行為的改變，其預(yù)防干預(yù)的效果也不盡如人意[1]。行為改變理論可以有效地解釋和預(yù)測(cè)個(gè)體健康行為的發(fā)生和改變，且以行為理論為指導(dǎo)對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行干預(yù)成功率更高[2-3]。因此，就發(fā)展較為成熟的行為改變理論在飲食行為干預(yù)研究中的應(yīng)用情況做一綜述，旨在為我國的健康教育項(xiàng)目設(shè)計(jì)提供參考。

1 常用的行為改變理論

1.1 健康信念模式(health belief model，HBM) 健康信念模式從心理社會(huì)學(xué)角度對(duì)健康行為的改變做了闡釋，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的態(tài)度和信念是個(gè)體進(jìn)行行為改變的關(guān)鍵。該理論認(rèn)為：信念是人們采納有利于健康的行為的基礎(chǔ)，人們?nèi)绻哂信c疾病、健康相關(guān)的信念，他們就會(huì)采納健康行為，改變危險(xiǎn)行為。其核心部分包括5種與行為轉(zhuǎn)變緊密相關(guān)的信念，即感知到疾病易感性、感知到疾病嚴(yán)重性、行為轉(zhuǎn)變的益處、行為轉(zhuǎn)變的障礙、自我效能感[4]。

1.2 計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior，TPB) 計(jì)劃行為理論的核心觀點(diǎn)是行為由行為意向來決定，行為意向又由行為態(tài)度、主體規(guī)范和知覺行為控制三者來決定，同時(shí)知覺行為控制也可直接作用于行為。以這一理論分析人的飲食行為為例，影響其行為決定的因素有：①行為態(tài)度，即他認(rèn)為這一行動(dòng)是好的還是不好的；②主體規(guī)范，即他心中的重要人物們是否贊成他這樣做；③知覺行為控制，即他認(rèn)定的實(shí)施的難易度或可行性[5]。

1.3 跨理論模型(the transtheoretical model and stages of change，TTM) 跨理論模型又稱行為分階段轉(zhuǎn)變理論模式或轉(zhuǎn)變階段模式(SOC)。該理論認(rèn)為個(gè)體的行為變化是一個(gè)連續(xù)的過程而非單一的事件，人們?cè)谡嬲龅叫袨楦淖冎埃浅蛞幌盗袆?dòng)態(tài)循環(huán)的階段變化過程發(fā)展的，包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段、維持階段。前意向階段是指在6個(gè)月之內(nèi)沒有改變行為的打算；意向階段是指在未來6個(gè)月之內(nèi)開始考慮改變行為；準(zhǔn)備階段是指在未來的30 d內(nèi)準(zhǔn)備改變行為；行動(dòng)階段是指行為改變少于6個(gè)月；保持階段是指行為保持超過6個(gè)月并已形成習(xí)慣[4]。

2 以理論為指導(dǎo)的飲食行為干預(yù)研究的特點(diǎn)

2.1 干預(yù)方案的特點(diǎn) 筆者分析相關(guān)文獻(xiàn)[6-10]發(fā)現(xiàn)，行為改變理論在實(shí)際運(yùn)用時(shí)多從理論內(nèi)涵入手指導(dǎo)設(shè)計(jì)具體的干預(yù)方案，干預(yù)特點(diǎn)的總結(jié)見表1。

表1 以理論為指導(dǎo)的飲食行為干預(yù)方案的特點(diǎn)

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的特點(diǎn) 以理論為指導(dǎo)的飲食行為干預(yù)研究，在評(píng)價(jià)其干預(yù)效果時(shí)常用的測(cè)評(píng)工具有3 d 24 h飲食記錄法、食物頻率問卷(FFQ)、飲食質(zhì)量(HEI)，通過計(jì)算量表得分來測(cè)評(píng)膳食結(jié)構(gòu)的變化。除此之外，還有對(duì)各理論觀點(diǎn)中行為改變的中介變量進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)，以此驗(yàn)證說明行為轉(zhuǎn)變的機(jī)制和原理。即干預(yù)措施是否導(dǎo)致了行為改變理論中所涉及的中介變量的改變，這些中介變量是否導(dǎo)致了行為的改變。Wei[11]在一項(xiàng)利用電腦游戲軟件促進(jìn)健康飲食的實(shí)驗(yàn)研究中，對(duì)行為改變的可能中介變量包括知覺益處、知覺障礙、自我效能和行為改變意圖分別進(jìn)行了測(cè)量，其中，“知覺益處”和“知覺障礙”采用7級(jí)里克特量表，從強(qiáng)烈不同意到強(qiáng)烈同意，前者含5個(gè)條目(如多吃蔬菜和水果會(huì)讓我的皮膚更健康)，后者含4個(gè)條目(如嘗試健康的食物會(huì)浪費(fèi)我很多時(shí)間)；自我效能感采用健康飲食自我效能量表(14個(gè)條目)進(jìn)行評(píng)定；行為意向采用健康飲食行為意向量表(10個(gè)條目)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果表明：感知益處和自我效能感對(duì)于行為改變具有重要作用，而“感知障礙”對(duì)行為改變的長期效果有待于進(jìn)一步假設(shè)檢驗(yàn)。Welsh等[7]在心力衰竭病人低鹽飲食自我管理研究中引入限鈉飲食問卷(DSRQ)，對(duì)計(jì)劃行為理論中的中介變量進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)：干預(yù)6周時(shí)，盡管兩組鈉鹽攝入差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組的態(tài)度變量得分明顯高于對(duì)照組。

3 行為改變理論在飲食行為干預(yù)研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 國內(nèi)現(xiàn)狀 前述3種行為改變理論在醫(yī)學(xué)研究中都有應(yīng)用實(shí)例。筆者以主題詞檢索途徑檢索中國知網(wǎng)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中1980年1月1日—2015年8月31日的數(shù)據(jù)，篩選出上述3種理論在飲食行為相關(guān)研究領(lǐng)域的應(yīng)用實(shí)例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：目前我國對(duì)健康飲食行為干預(yù)研究多停留在流行病學(xué)分析和單純的健康教育階段，從心理社會(huì)角度出發(fā)，開展以理論為指導(dǎo)的行為干預(yù)研究較為有限。僅少數(shù)研究者以理論框架為指導(dǎo)構(gòu)建飲食干預(yù)模式或方案[9-10，12-16]，研究效果顯著。而其中，景建玲等[14]的研究以計(jì)劃行為理論為框架設(shè)計(jì)了孕婦科學(xué)補(bǔ)鈣影響因素問卷，在問卷調(diào)研的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)策略；陳小芳等[9-10]的研究中對(duì)研究對(duì)象所處的行為改變階段進(jìn)行了分期評(píng)價(jià)。其余研究均未為對(duì)理論內(nèi)涵中的中介變量進(jìn)行測(cè)量。此外，下述文章均發(fā)表于2010年及以后，可見，我國對(duì)于行為改變理論的應(yīng)用尚處于初級(jí)探索階段。3種理論在飲食行為干預(yù)研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀見表2。

表2 行為改變理論在飲食行為干預(yù)性研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.2 國外現(xiàn)狀 國外的飲食行為干預(yù)研究多以科學(xué)的理論框架作為指導(dǎo)。前述3種行為改變理論在有關(guān)鈣質(zhì)攝入、低脂低熱量飲食、限鹽飲食、增加水果蔬菜攝入等方面大都得到了實(shí)例的支持[6-7，17-20]。然而，也有一些研究未能取得理想的干預(yù)效果。Jung等[21]對(duì)年輕女性通過增加鈣攝入預(yù)防骨質(zhì)疏松的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)健康信念不能完全作為影響行為改變的中介變量。Kothe等[8]通過實(shí)驗(yàn)干預(yù)對(duì)計(jì)劃行為理論在促進(jìn)水果和蔬菜攝入量方面的應(yīng)用效果進(jìn)行驗(yàn)證，實(shí)驗(yàn)組盡管行為態(tài)度和主觀規(guī)范較對(duì)照組明顯加強(qiáng)，但行為意圖和知覺行為控制以及水果和蔬菜的消費(fèi)并沒有改變。Roseann等[22]探討了跨理論模型的干預(yù)策略在高脂血癥個(gè)體中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)基于行為改變階段量身定制的干預(yù)方案并未顯示出其優(yōu)越性，研究認(rèn)為行為改變階段模式最早用于戒煙行為，與吸煙不同，完全避免食物中的脂肪攝入近乎是不可能的，且不一定有益于健康。因此，這一理論更適用于二分類的行為，而不適用于動(dòng)態(tài)行為，如飲食行為。Partapsingh等[23]將該模型應(yīng)用于2型糖尿病病人的飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)中，盡管試驗(yàn)組對(duì)象更趨向于發(fā)生行為改變，但試驗(yàn)組糖化血紅蛋白水平較基線狀態(tài)時(shí)有所惡化，研究認(rèn)為初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的環(huán)境可能是導(dǎo)致這種結(jié)果出現(xiàn)的原因。關(guān)于跨理論模型在預(yù)測(cè)蔬菜水果攝入量方面的可用性尚存在爭(zhēng)議，國外研究者認(rèn)為行為改變階段的界限模糊是導(dǎo)致該理論在解釋結(jié)果時(shí)出現(xiàn)偏差的主要原因[24-25]。這就提示我們?cè)谝岳碚摓橹笇?dǎo)進(jìn)行飲食行為干預(yù)并對(duì)結(jié)果做出解釋時(shí)，應(yīng)慎重考慮理論內(nèi)涵中的中介變量在行為改變中的作用機(jī)制。

4 應(yīng)用行為改變理論指導(dǎo)行為干預(yù)的注意事項(xiàng)

4.1 彌補(bǔ)單一理論指導(dǎo)的局限性 行為改變理論已被廣泛應(yīng)用于飲食行為干預(yù)研究領(lǐng)域，每種理論也都得到了部分實(shí)例的支持，但它們都僅是從一個(gè)或幾個(gè)角度來闡述行為的發(fā)生，在促進(jìn)行為改變方面均有不同著重點(diǎn)，也存在一定的局限性。上述3種理論都過分重視行為主體的認(rèn)知過程，忽視了環(huán)境因素(社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景、醫(yī)療資源供應(yīng)、家庭支持等各方面)對(duì)行為改變的作用。如計(jì)劃行為理論，行為意圖畢竟不是行為本身，因此很多個(gè)體即使產(chǎn)生了較強(qiáng)的改變不良健康行為的意圖，卻并不一定會(huì)真正付諸實(shí)際行動(dòng)。因此，要提高某種行為改變理論在行為干預(yù)中的成功率，關(guān)鍵是要彌補(bǔ)單一理論指導(dǎo)所存在的不足。

鑒于現(xiàn)有理論的不足和有待改進(jìn)之處，已有少數(shù)研究者開始嘗試將幾種不同但卻互補(bǔ)的理論結(jié)合起來對(duì)行為的改變進(jìn)行分析和詮釋。有學(xué)者將生態(tài)模型和社會(huì)認(rèn)知理論相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)個(gè)人行為與社會(huì)環(huán)境之間存在著此消彼長的關(guān)系，并在居家老年人營養(yǎng)不良健康問題方面得到了有力驗(yàn)證[26]。Wei[11]以社會(huì)認(rèn)知理論、健康信念模式和理性行為理論為指導(dǎo)，針對(duì)行為改變的中介變量包括自我效能、知覺益處、知覺障礙和行為改變意圖設(shè)計(jì)開發(fā)游戲軟件，促進(jìn)了青壯年群體健康飲食習(xí)慣的形成。健康行為過程理論(HAPA)強(qiáng)調(diào)自我效能和計(jì)劃是促進(jìn)行為改變的重要作用機(jī)制[27-28]，這一點(diǎn)恰好有利于彌補(bǔ)計(jì)劃行為理論中行為意向與實(shí)際行為之間容易脫節(jié)的現(xiàn)象。

4.2 正確看待飲食行為不依從現(xiàn)象 飲食習(xí)慣是人們長期以來攝食活動(dòng)的規(guī)律體現(xiàn)，而飲食行為改變意味著要放棄長久的飲食習(xí)慣和行為模式，并要嘗試新的可能不喜歡的口味，因此在進(jìn)行飲食行為干預(yù)時(shí)“不依從”現(xiàn)象尤其常見。有研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)飲食行為改變具有積極影響作用的因素有年齡較大、病程較短、核心家庭、良好的家庭支持、不太繁忙的工作生活、較高的健康意識(shí)、頻繁的接受咨詢和建議(包括易于理解的飲食輔導(dǎo)、健康食品的選擇、烹調(diào)指導(dǎo)等)；對(duì)飲食行為改變具有阻礙作用的因素有食物的經(jīng)濟(jì)成本、復(fù)雜程度、時(shí)間消耗等[7，29]。在制定干預(yù)策略時(shí)對(duì)上述個(gè)體因素加以評(píng)估，有利于改善行為的依從性。

5 小結(jié)與展望

行為改變理論在國外已被廣泛應(yīng)用于飲食行為干預(yù)研究領(lǐng)域。我國在飲食行為管理和健康教育工作中對(duì)行為改變理論的應(yīng)用還處在初級(jí)階段，有很大的發(fā)展空間。各種行為改變理論著重點(diǎn)不同，因此也存在一定局限性。在行為改變理論的實(shí)際應(yīng)用中，有必要對(duì)可能影響目標(biāo)行為的因素進(jìn)行分析，充分考慮社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等影響因素的差異，探討多種理論結(jié)合的可能性，通過整合各理論的核心成分建構(gòu)適合我國或當(dāng)?shù)氐睦碚擉w系。另外，在對(duì)某種行為改變理論在行為干預(yù)中的效果做出解釋預(yù)測(cè)時(shí)，應(yīng)客觀考慮干預(yù)措施是否導(dǎo)致了理論中所涉及的中介變量的改變，這些中介變量是否導(dǎo)致了行為的改變，以此驗(yàn)證理論的適用性和有效性，同時(shí)也為理論的健全發(fā)展提供依據(jù)。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on behavioral change theory in dietary behavior intervention

He Yuhua,Zhao Qiuli,Liang Na,etal

(Nursing College of Harbin Medical University,Heilongjiang 150086 China)

It introduced three more mature behavioral change theories including health belief model,theory of planned behavior and trans-theoretical model and their application characteristics and application status quo in study of dietary behavior intervention.It analyzed the precautions in using behavioral change theory for guiding dietary behavior intervention.It put forward when carrying out the dietary behavior intervention we should firstly analyze the factors that may affect the target behaviors and take into full consideration of the differences in social,economic,cultural factors and other factors and probe into the possibility of combining various theories,and constructed a theoretical system suitable for our country or location by integrating the core elements of all theories.

behavioral change theory;health belief model;theory of planned behavior;trans-theoretical model;dietary intervention;characteristics;precautions

國家自然科學(xué)基金，編號(hào)：81273194。

賀育華，碩士研究生在讀，單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；趙秋利(通訊作者)、梁娜、李京淑、高春興單位：150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)。

R476

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.001

1009-6493(2016)12C-4481-04

2016-01-04；

2016-09-25)

引用信息 賀育華,趙秋利,梁娜,等.行為改變理論在飲食行為干預(yù)中的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(12C):4481-4484.