King互動達標護理在妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中的應用

高蓮蓮，陶 靜，徐 蓉，高 慶

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King互動達標護理在妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中的應用

高蓮蓮，陶 靜，徐 蓉，高 慶

[目的]探討King互動達標理論在妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中的應用效果。[方法]將26例妊娠糖尿病病人按出院時間順序分為對照組12例和觀察組14例，對照組采用常規護理模式行院外胰島素泵治療和隨訪，觀察組應用King達標理論的目標設定和互動達標指導護士與病人進行院外胰島素泵管理，比較兩組病人出院后病人胰島素泵操作技術掌握情況、胰島素泵相關不良事件發生情況和血糖等。[結果]觀察組病人部分胰島素泵操作技術掌握能力優于對照組，大劑量漏注射、過度緊張發生率和餐后2 h血糖低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]King互動達標理論應用于妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中能提高病人胰島素泵操作能力，改善病人血糖水平，降低胰島素泵相關不良事件的發生率。

King互動達標理論；妊娠糖尿病；胰島素泵；延續護理；不良事件

妊娠糖尿病包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠[1-2]。隨著社會經濟的發展和生活方式的改變，妊娠糖尿病的發病率逐漸增加。妊娠期高血糖會給母體和胎兒造成嚴重的身心損害，需要進行更加嚴格的血糖控制。糖尿病控制并發癥試驗(DCCT)[3]已證明胰島素泵是強化治療的最佳手段，能夠模擬正常人胰島素生理分泌模式，能更安全、有效地將24 h血糖控制到接近正常水平，適用于妊娠期胰島素治療。妊娠糖尿病病人經過生活方式的干預后，如果血糖仍控制不佳，部分病人會住院接受胰島素泵治療，待血糖穩定后出院繼續接受胰島素治療，直至分娩。但胰島素泵是精密貴重儀器，在家庭中使用會有潛在低血糖風險和胰島素泵相關不良事件的發生。我院于2015年5月—2016年1月對妊娠糖尿病病人院外胰島素泵治療實施互動達標護理，取得良好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在我院內分泌科住院的妊娠糖尿病病人26例，按出院時間的先后順序，將2014年8月—2015年4月出院的12例妊娠糖尿病病人設定為對照組，2015年5月—2016年1月出院的14例妊娠糖尿病病人設為觀察組，兩組病人均在我院接受胰島素泵治療后，租借醫院的胰島素泵出院繼續治療直至分娩。所有病人均使用美敦力公司的712型胰島素泵和諾和靈R短效人胰島素，胰島素泵佩戴時間2周～26周，平均10.0周。在孕早期、孕中期、孕晚期平均胰島素用量分別為0.75 U/(kg·d)，0.9 U/(kg·d)，1.1 U/(kg·d)。以每日總量的50%為基礎值，由胰島素泵24 h持續輸入，剩余的50%按早餐前20%、午餐前15%、晚餐15%，由胰島素泵注射餐前大劑量。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組病人帶泵出院時簽署院外胰島素泵治療知情同意書，由責任護士宣教胰島素泵操作方法和注意事項。病人出院后，每日由科室胰島素泵管理護士電話詢問病人胰島素泵運行狀態，病人每隔3 d～5 d來醫院更換胰島素泵輸注管路和補充胰島素，醫生根據血糖調整胰島素泵參數。觀察組采用King達標理論指導下的互動達標管理，具體如下。

1.2.1.1 組建妊娠糖尿病管理小組 根據病人的疾病特點，在原有胰島素泵管理小組的基礎上建立由2名內分泌專科醫生、3名糖尿病專科護士、1名產科專科醫生和1名產科專科護士組成的妊娠糖尿病管理小組。內分泌專科護士均經糖尿病專科培訓且考核合格，獲得專科護士證書，對糖尿病診療護理及胰島素泵的使用有獨立的分析處理能力。產科專科護士是主管護師，對圍產期妊娠護理和健康教育有豐富經驗。

1.2.1.2 病人個人系統評估 對病人的評估在互動中進行，專科護士自入院就與病人及其家屬建立良好關系，使他們參與到胰島素泵管理中。護士應用觀察、傾聽、問卷調查等交流技巧從病人及其家屬處獲得有用的信息，包括病人的文化程度、經濟狀況、就醫的便捷性、對疾病重視程度、出院前對胰島素泵知識和技能的掌握程度等。

1.2.1.3 共同制定計劃 專科護士綜合分析信息，與病人共同制訂胰島素泵護理目標和護理措施。在制訂計劃的過程中護士運用自己的專業知識和技能，適時、恰當地與病人溝通，達成互動[4]。目標的設立可以從掌握胰島素泵注射、按時監測和記錄每日血糖、定期來院更換胰島素泵輸注管路、隨身攜帶糖果等食物、外出攜帶急救卡、按要求控制飲食、帶泵期間不做劇烈運動、低血糖的識別和處理等幾個方面來參考[5]。

1.2.1.4 實施達標計劃 ①出院前準備階段。在出院前3 d，由糖尿病專科護士根據病人對胰島素泵知識和技能的掌握程度實施健康教育。健康教育內容可分3個版塊：第1個版塊是糖尿病相關知識，包括認識妊娠糖尿病、妊娠糖尿病飲食、妊娠期運動、血糖監測、低血糖的識別和應對；第2個版塊為胰島素泵相關知識和技能，包括胰島素泵的工作原理和優點、胰島素類型、餐前大劑量的注射方法、佩戴部位皮膚觀察、進餐時間、胰島素泵管路更換時間、帶泵期間洗澡等注意事項、低液量和低電量報警的查看和處理、防止管路打折及阻塞；第3個版塊是出院后的應急處理，包括胰島素泵報警、管路滑脫、出院隨訪約定等。②院外隨訪互動階段。科室設置專班專人進行院內外胰島素泵管理，妊娠糖尿病護理小組成員每日15:00與出院病人聯系，在妊娠糖尿病隨訪登記本上登記與病人或家屬溝通的內容。隨訪的內容包括病人各時段血糖監測值、三餐胰島素是否按時按量注射、穿刺點皮膚有無紅腫、胰島素泵有無報警，護士提醒病人和家屬更換耗材、補充胰島素，來院孕檢的隨訪時間。除了電話隨訪，科室組建病人微信群，小組成員每日17:00與病人交流半小時，解答病人和家屬的各種疑惑。本組中有5例病人每日向小組專用手機發送短信，及時反饋病人的血糖變化。③定時病房隨訪階段。出院后妊娠糖尿病小組人員每隔4 d與病人預約時間，經門診系統進入病房。妊娠糖尿病小組醫生根據孕婦監測的血糖值和妊娠、飲食及活動情況對胰島素的基礎率和追加量做出調整。專科護士觀察胰島素泵運行情況、病人皮膚情況，補充泵內胰島素，更換穿刺位置，帶領病人參加糖尿病健康教育講座，提供健康食譜，發放宣教資料，給予飲食和運動指導。我院為三級甲等綜合性醫院，孕婦在門診可同時進行圍產期保健檢查。

1.2.1.5 評價 護患雙方運用目標設定單一起評價在計劃階段設定的目標是否實現，對實現的目標進行鞏固，并分析部分目標沒有達成的原因和存在的困難，護士和病人重新設定并實施調整。

1.2.2 評價方法 于出院時(干預前)及分娩后(干預后)記錄病人的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用目標設定單記錄兩組病人對胰島素泵操作技術掌握達標的例數和出院治療期間胰島素泵相關不良事件的發生率，并統計病人的妊娠結局。

1.2.3 統計學方法 數據整理后使用Excel錄入，統計分析使用統計軟件SPSS 16.0進行小樣本資料的Fisher精確概率法、t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 干預前后兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c比較(見表2)

時間組別例數空腹血糖mmol/L餐后2h血糖mmol/LHbA1c%干預前觀察組145．62±0．357．19±0．326．05±1．83對照組125．59±0．377．21±0．426．15±1．62t值1．819-1．421-0．200P0．0810．1680．843干預后觀察組145．42±0．166．03±0．245．92±1．42對照組125．45±0．236．74±0．246．08±1．39t值-1．134-3．421-0．117P0．2680．0020．908

2.2 干預后兩組病人對胰島素泵操作技術掌握情況比較(見表3)

表3 兩組病人對胰島素泵操作技術掌握情況比較 例(%)

2.3 干預后兩組病人胰島素泵相關不良事件發生情況比較(見表4)

表4 兩組病人胰島素泵相關不良事件情況比較 例

2.4 兩組孕婦妊娠結局和圍生兒情況比較(見表5)

表5 兩組孕婦妊娠結局和圍生兒情況比較 例

3 討論

對妊娠糖尿病胰島素治療病人進行互動達標式持續隨訪能減輕妊娠糖尿病病人的心理壓力，提高治療效果。妊娠糖尿病病人妊娠期間血糖偏高，待分娩后血糖一般會恢復正常，胰島素泵治療僅持續數周到數月。病人經過住院期間的血糖強化治療，血糖穩定在正常范圍后，可以帶胰島素泵出院繼續治療，病人無需購買胰島素泵。但DCCT研究表明使用胰島素泵強化治療最主要的不良反應為低血糖[3]。病人和家屬在不了解胰島素泵治療的情況下，大多數有焦慮、擔心等情緒。本研究中兩組病人在胰島泵治療期間，均有過度緊張而影響睡眠的情況。而本科室成立妊娠糖尿病小組，由專科護士在了解病人病情的基礎上為病人及家屬進行連續性地跟蹤隨訪，主動與病人及家屬溝通,及時了解他們想法,給予心理疏導,理解和分擔各種負擔，既能達到最佳的控糖效果，又能減輕病人的心理壓力。加之孕婦面對熟悉的環境和家人，飲食搭配更豐富，活動鍛煉空間更寬闊，這些都大大減輕了病人及家屬的心理恐懼和焦慮。由表4可知觀察組病人的過分緊張的比例低于對照組(P<0.05)，病人焦慮情緒得到改善。劉海燕等[6]將King互動達標理論應用于宮頸癌化療病人，能顯著降低病人的焦慮、抑郁情緒，提高生活質量。李文香等[7]對急診清創縫合術病人實施互動達標式心理護理，減輕了病人疼痛、恐懼和焦慮情緒。丁玲玲[8]在家庭化產房護理方案中運用互動達標理論，能夠降低產婦的疼痛和抑郁水平,提高產婦對護理服務的滿意度。

互動達標式隨訪護理能提高院外胰島素泵治療病人的胰島素泵操作技術，降低胰島素泵相關不良事件的發生率，保障病人的安全。從表3中看出：在掌握針頭和導管固定方法、掌握設置基礎率、掌握置管后針頭部位觀察方面，觀察組掌握程度優于對照組(P<0.05)。表3顯示兩組病人均掌握了胰島素泵大劑量注射，但是觀察組病人遺漏注射餐前大劑量的次數低于對照組(P<0.05)。這是因為通過持續互動，病人和家屬了解了餐前大劑量注射的重要性，通過電話、微信、短信等方式的提醒，以及避免餐前大劑量漏注射等目標的設立，病人和家屬更加重視胰島素泵操作技術的掌握和用泵安全。李莉等[9]運用King達標理論對手燒傷病人進行護理后可顯著提高病人的康復治療依從性，促進功能恢復。張春榮等[10]發現肝臟穿刺病人較多采取回避和屈服來應對自身疾病，通過應用King互動達標理論,實現護患互動,病人對自身疾病有了準確的感知和認識,由消極轉向積極,由回避和屈服轉向了面對,改變了應對方式。

對妊娠糖尿病病人進行持續胰島素泵治療能改善病人的代謝狀態，穩定病人的空腹血糖和餐后血糖。妊娠中晚期，隨著胰島素抵抗的加重，病人的血糖會升高，通過胰島素泵治療，從醫院延續到家庭，在妊娠糖尿病小組持續的引導下，所有病人均能規律監測血糖，及時反饋血糖波動，專科醫生每隔3 d～5 d評估病人的血糖，給予胰島素劑量的調整。由表2可以看出：兩組病人出院時經過強化治療，血糖基本穩定在正常范圍，至分娩后停止胰島素泵治療，兩組病人的空腹血糖均在正常范圍內。干預后觀察組餐后血糖低于對照組，這可能與妊娠期糖尿病病人的血糖具有空腹血糖正常、餐后血糖偏高的特點有關。由表5可以看出：觀察組剖宮產率低于對照組，這可能與對照組病人和家庭擔心胎兒健康，存在焦慮、緊張情緒，治療信心偏低有關。我院是一所三級甲等綜合性醫院，部分病人在妊娠晚期就到我院產科待產，通過內分泌科室會診，繼續加強院內胰島素泵的管理，我科專科人員每日2次到產科巡視胰島素泵的運行情況，加強與病人、產科醫生、護士的溝通交流，充分調動各方面的資源，減少妊娠糖尿病并發癥的發生，保證母嬰的安全。

King互動達標護理強調以人際關系為主，重視護士與病人的互動過程。在胰島素泵院外延續護理的實施過程中發揮病人和家屬的能動性，重視病人的感知，調動了病人參與血糖管理的積極性，提高了病人胰島素泵和妊娠糖尿病相關知識的認知水平。

[1] 王艷萍.動態血糖監測在妊娠期糖尿病血糖波動檢測中的應用[J].中國婦幼保健,2012,27(26):4154-4155.

[2] 陳容,陳彩容.糖尿病合并妊娠患者血糖控制情況對妊娠結局的影響[J].廣東醫學院學報,2013,31(3):299-300.

[3] American Diabetes Association.Implications of the diabetes control and complications trial[J].Diabetes Care,2003,26(Suppl 1):S25-S27.

[4] 高東霞,張利巖,毛莎,等.互動達標護理在肝移植患者PICC管理中的應用[J].護理學雜志,2012,27(6:)10-11.

[5] 李艷萍.護理干預對糖尿病患者院外使用胰島素泵自我管理能力的影響[J].中國醫藥指南,2012,10(12):717-718.

[6] 劉海燕,劉麗君,胡飛龍.King互動達標理論在宮頸癌化學治療患者中的應用[J].當代護士(中旬刊),2012,7(20):59-60.

[7] 李文香,孫秋輝,郭慧云.King達標理論對急診清創縫合術患者影響的效果研究[J].貴陽中醫學院學報,2013,35(3):242-243.

[8] 丁玲玲.互動達標法在家庭化產房護理中的應用[J].中國當代醫藥,2014,21(21)：146-147.

[9] 李莉,趙宇輝,邢鳳梅.應用King達標理論提高手燒傷患者術后康復治療依從性的研究[J].中國美容醫學,2012,21(14):92-93.

[10] 張春榮,王霞,劉穎,等.King互動達標理論在肝臟穿刺患者中的應用[J].護理學報,2009,16(8B):76-77.

(本文編輯崔曉芳)

Application of King’s interactive standard nursing in insulin pump management of patients with gestational diabetes mellitus out of hospital

Gao Lianlian,Tao Jing,Xu Rong,etal

(Tongji Hospital,Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430000 China)

Objective:To probe into the application effect of King interactive standard nursing in insulin pump management of patients with gestational diabetes mellitus out of hospital.Methods:A total of 26 cases of gestational diabetes patients were divided into control group with 12 cases and observation group with 14 cases according to the discharged time sequence,the patients in control group received the out of hospital insulin pump therapy and follow-up by routine nursing model,while the patients in observation group received the goal setting and interactive standard of King’s standard theory to guide nurses and patients for out of hospital insulin pump management,then compared the patients’operation skills of insulin pump and occurance of insulin pump related adverse events and blood sugar etc between both groups after discharge.Results:The patients’part of master ability of insulin pump operation technique in observation group was better than that in control group,high dose leakage injection,the incidence of excessive tension and postprandial 2 h blood glucose werelower than those in control group,and the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion：The application of Kingout,s interactive standard theory in out of hospital insulin pump management of patients with gestational diabetes mellitus could improve patients’management skills of insulin pump,improve patient’s blood glucose level,reduce the incidence of insulin pump related adverse events.

King’s interaction standards theory;gestational diabetes mellitus;insulin pump;continuous care;adverse events

2013年湖北省自然科學基金項目，編號：2013CKB025；2015年華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院科研基金項目，編號：2015D015。

高蓮蓮，護師，碩士研究生在讀，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；陶靜(通訊作者)、徐蓉、高慶單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.010

1009-6493(2016)12C-4514-05

2016-03-13；

2016-11-16)

引用信息 高蓮蓮，陶靜，徐蓉，等.King互動達標護理在妊娠糖尿病病人院外胰島素泵管理中的應用[J].護理研究，2016，30(12C)：4514-4518.