失效模式與效應(yīng)分析在急診輸液室用藥管理中的應(yīng)用

王海燕,李紅芳,沙 玲

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失效模式與效應(yīng)分析在急診輸液室用藥管理中的應(yīng)用

王海燕,李紅芳,沙 玲

[目的]探討失效模式與效應(yīng)分析在急診輸液室用藥管理的應(yīng)用效果。[方法]運(yùn)用失效模式和效應(yīng)分析法對(duì)急診輸液室用藥流程中的高危因素進(jìn)行分析，列出可能的失效模式，制定改進(jìn)措施和行動(dòng)方案，計(jì)算干預(yù)前后失效模式優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)，并調(diào)查干預(yù)前后護(hù)士、病人對(duì)輸液室用藥的滿意度。[結(jié)果]干預(yù)后失效模式優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)降低，病人以及護(hù)士輸液用藥滿意度上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]失效模式和效應(yīng)分析用于改進(jìn)急診輸液室用藥流程，可促進(jìn)輸液用藥安全，提高病人和護(hù)士滿意度。

失效模式；效應(yīng)分析；急診輸液室；用藥安全；滿意度

急診輸液室病人病情較復(fù)雜，用藥量較大，輸液室護(hù)士面對(duì)各科不同的醫(yī)生和藥品，工作量大且繁瑣，病人用藥存在很大的安全隱患。因此，加強(qiáng)急診輸液室用藥安全管理極為重要。失效模式和效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性系統(tǒng)評(píng)估流程的方法，通過(guò)前瞻性檢視高風(fēng)險(xiǎn)的流程，找出和矯正失效因子，防患于未然[1]。2014年7月—2015年12月我院急診輸液室應(yīng)用FMEA檢視急診輸液室用藥的風(fēng)險(xiǎn)流程，找出潛在的失效模式，制定相

應(yīng)的解決方案并予以實(shí)施，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 組建團(tuán)隊(duì) 2014年7月組建FMEA團(tuán)隊(duì)，由急診科科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、輸液室護(hù)士長(zhǎng)、藥師、急診專科護(hù)士、靜脈治療專科護(hù)士共6人組成急診輸液用藥安全管理項(xiàng)目組。項(xiàng)目組成員要求掌握醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，熟悉急診用藥流程，并接受FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2 繪制輸液室用藥的流程圖 項(xiàng)目組成員對(duì)輸液室用藥流程進(jìn)行討論分析，用藥流程為：醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷、處方→皮試、交費(fèi)→藥房取藥→輸液室收藥護(hù)士打印輸液卡及巡視卡、收藥→配液→輸液→巡視、換液→拔針。

1.3 輸液室用藥流程危害分析 項(xiàng)目組運(yùn)用FMEA對(duì)急診輸液室用藥流程中的高危因素進(jìn)行集中討論，采用頭腦風(fēng)暴法列出每個(gè)流程所有可能的失效模式，然后針對(duì)每個(gè)失效模式找出所有可能出現(xiàn)的失效原因及失效影響(計(jì)算RPN值)，對(duì)每個(gè)失效模式的嚴(yán)重度(severity，S，障礙發(fā)生后造成的后果)、發(fā)生率(occurrence，O，障礙發(fā)生的可能性)和失效檢測(cè)度(detectability，D，障礙發(fā)生前被檢測(cè)出來(lái)的機(jī)會(huì))賦值，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(risk priority number，RPN=S×O×D)。各失效模式的RPN值為小組所有成員估算RPN的平均值，根據(jù)各種RPN值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，得分高者列入輸液用藥的高風(fēng)險(xiǎn)因素。計(jì)算后共找出6個(gè)RPN值較高的失效模式，見(jiàn)表1。

表1 6個(gè)RPN值較高的失效模式

1.4 制訂改進(jìn)措施及行動(dòng)方案

1.4.1 預(yù)防收藥護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤 制定病人首次輸液及次日輸液收藥流程，改革排班模式，安排經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高年資的護(hù)士專職收藥，把關(guān)核對(duì)，在收藥過(guò)程中不盲目執(zhí)行可疑或錯(cuò)誤醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有異常時(shí)及時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生。初次輸液病人將病歷及輸液卡、藥物一起帶入治療室再次核對(duì)。建立急診室輸液安全缺陷登記本，收藥護(hù)士對(duì)缺陷問(wèn)題及時(shí)登記，每月進(jìn)行總結(jié)分析，并與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行溝通并改進(jìn)。

1.4.2 強(qiáng)化核對(duì)意識(shí) ①將“你做好三查八對(duì)了嗎？”用彩色紙張制作警示卡張貼于電腦前、治療室，制作輸液前查對(duì)提示牌，放于輸液治療車上，提醒輸液護(hù)士核對(duì)[2]。②由于護(hù)士在操作中思維定式，憑經(jīng)驗(yàn)、想當(dāng)然的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，為了提高護(hù)士對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，要求在輸液時(shí)實(shí)施反問(wèn)病人姓名和復(fù)述病人姓名的方式同時(shí)進(jìn)行查對(duì)，讓病人查看其姓名及用藥，讓其親自參與身份確認(rèn)，以預(yù)防靜脈輸液差錯(cuò)[3]。基于輸液號(hào)的唯一性，在核對(duì)姓名的同時(shí)核對(duì)輸液號(hào)，以防止因病人同名同姓而引起的風(fēng)險(xiǎn)。③加強(qiáng)輸液瓶數(shù)的核對(duì)，藥液配制完成后由輸液護(hù)士再次核對(duì)，輸液時(shí)核對(duì)巡視卡及輸液卡上的瓶數(shù)是否一致，告知病人輸液總瓶數(shù)，每次換液、拔針時(shí)再次核對(duì)。④對(duì)特殊藥物和特殊治療進(jìn)行詳細(xì)的交接班并記錄，以減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保正確的藥物用給正確的病人。

1.4.3 建立輸液室常用藥物培訓(xùn)手冊(cè)[4]培訓(xùn)手冊(cè)分為4部分：①新藥、特殊藥、常用藥欄，將藥名按首字母拼音分類整理為目錄，便于查找；在相應(yīng)的附頁(yè)內(nèi)粘貼說(shuō)明書(shū)，將重點(diǎn)內(nèi)容用紅筆醒目標(biāo)記，并將輸注滴數(shù)、配制溶媒、濃度、配伍禁忌、不良反應(yīng)、保存及注意事項(xiàng)等特別需要護(hù)士注意的內(nèi)容記錄在旁邊；②制定藥物不良反應(yīng)應(yīng)急處理流程，對(duì)于反應(yīng)輕癥病人(生命體征穩(wěn)定，僅有惡心、胸悶、頭暈、輕微癢感等不適)減慢輸液速度，聯(lián)系首診醫(yī)生，密切觀察病情，執(zhí)行醫(yī)囑并記錄；重癥病人(生命體征不穩(wěn)定，或有昏厥、休克、呼吸困難等)，立即更換生理鹽水及輸液器，病人平臥入搶救室急救，完善護(hù)理記錄并與急診護(hù)士做好交接；③總結(jié)以往發(fā)生的藥物反應(yīng)事件，包括藥物的名稱、發(fā)生經(jīng)過(guò)、處理、病人的轉(zhuǎn)歸以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；④藥物宣教內(nèi)容，規(guī)范護(hù)士宣教用語(yǔ)，在輸液或者巡視時(shí)加強(qiáng)宣教，根據(jù)病人的身份、年齡選擇合適的時(shí)間進(jìn)行藥物知識(shí)宣教。

1.4.4 規(guī)范化巡視 ①實(shí)行彈性排班，合理利用人力資源，安排專職收藥班、配液班、巡視班，建立各班工作流程。②標(biāo)準(zhǔn)化巡視內(nèi)容，巡視時(shí)要做到“十查”：查液體名稱、剩余量、外觀、滴速、管道通暢性、穿刺部位情況、有無(wú)輸液反應(yīng)表現(xiàn)、病人有無(wú)不適主訴、病人的面色呼吸是否正常、病情有無(wú)特殊變化。③應(yīng)用輸液標(biāo)識(shí)及輸液滴數(shù)時(shí)間對(duì)照表，建立了多組補(bǔ)液、重點(diǎn)巡視、控制滴速等輸液標(biāo)志，對(duì)特殊病種、特殊用藥、有過(guò)敏史等病人使用重點(diǎn)巡視標(biāo)志，對(duì)心血管疾病、老年人、小兒等病人使用控制滴速的標(biāo)志，使護(hù)士能掌握病人的病情及輸液情況。輸液滴數(shù)時(shí)間對(duì)照表制作成口袋卡，方便護(hù)士查看。結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行情景演練。

1.4.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)及護(hù)士評(píng)判性思維能力的培訓(xùn) 對(duì)輸液室護(hù)士進(jìn)行藥物知識(shí)摸底測(cè)試，測(cè)試后結(jié)果顯示護(hù)士的藥學(xué)知識(shí)較欠缺。采用小組制學(xué)習(xí)和科室集中培訓(xùn)的方法，學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)及關(guān)鍵問(wèn)題的處理，并規(guī)范藥物查對(duì)、身份核查要求及輸液巡視卡的核對(duì)填寫(xiě)。對(duì)新藥及特殊用藥從次日起連續(xù)3 d在晨會(huì)上學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行評(píng)判性思維的護(hù)理案例學(xué)習(xí)，以急診科輸液病例為護(hù)理案例，按護(hù)理技術(shù)、倫理道德、臨床決策、職業(yè)防護(hù)、護(hù)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系幾方面進(jìn)行評(píng)判性思維訓(xùn)練，并指導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維進(jìn)行臨床行為。收集藥物及不良反應(yīng)及配伍禁忌，及時(shí)提交給醫(yī)院藥事管理委員會(huì)。利用晨會(huì)時(shí)間或者現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士的掌握情況，將檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)公布，要求個(gè)人及時(shí)整改，并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行再次考核，直至掌握。每月護(hù)士例會(huì)上把當(dāng)月的藥物使用情況及考核情況進(jìn)行回顧總結(jié)。

1.4.6 減少藥房調(diào)配錯(cuò)誤 有研究發(fā)現(xiàn)：在所有的藥房準(zhǔn)備藥物錯(cuò)誤中，藥品數(shù)量錯(cuò)誤與種類錯(cuò)誤最常見(jiàn)[5]。數(shù)量錯(cuò)誤常見(jiàn)原因?yàn)樗幤窋?shù)量混淆、數(shù)量計(jì)算錯(cuò)誤、看錯(cuò)數(shù)量等。藥品項(xiàng)目錯(cuò)誤常見(jiàn)原因?yàn)橄嗤瘜W(xué)名而不同規(guī)格、商品名或者化學(xué)名相似、外觀相似、位置相近以及其他人為的因素。藥劑科通過(guò)調(diào)整藥品排列的位置、不同劑型藥品分開(kāi)擺放、藥品擺放時(shí)分門別類、同劑型藥理作用不同藥品分類擺放、看似聽(tīng)似形似藥品在標(biāo)簽旁加掛標(biāo)識(shí)牌進(jìn)行提醒與警示的方法，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，將藥品調(diào)配錯(cuò)誤率降至最低。調(diào)配處方時(shí)審核處方藥品與臨床診斷是否相符，電子處方要核對(duì)藥品規(guī)格、劑量、數(shù)量等，對(duì)于有問(wèn)題的醫(yī)囑在調(diào)配處方前與醫(yī)生聯(lián)系。

1.4.7 利用信息系統(tǒng)合理用藥監(jiān)測(cè) 醫(yī)院升級(jí)信息系統(tǒng)進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)，該系統(tǒng)主要在急診醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站等醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)平臺(tái)上運(yùn)行，在電腦中可將常用的醫(yī)囑進(jìn)行捆綁并定期更新，在錄入醫(yī)囑時(shí)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行藥物過(guò)敏史、藥物相互作用、禁忌證、副反應(yīng)、注射劑配伍等審查來(lái)協(xié)助醫(yī)生正確篩選藥物和確定醫(yī)囑，并在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)進(jìn)行提醒和警示，如藥物單次給藥的最高劑量以及最大累積劑量、給藥途徑等，以減少錯(cuò)誤發(fā)生的可能。合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PASS)提供網(wǎng)上藥物查詢系統(tǒng)，可以查詢藥物的相關(guān)資料、藥物相互作用、禁忌證、副反應(yīng)、注射劑配伍等，電子處方開(kāi)出后醫(yī)生再次核對(duì)確保與病歷一致，確認(rèn)正確的病人和正確的藥物，攔截錯(cuò)誤，保證病人的安全。

1.5 效果評(píng)價(jià) 計(jì)算干預(yù)前后失效模式優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)，并調(diào)查干預(yù)前后護(hù)士、病人對(duì)輸液用藥的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后失效模式RPN值比較(見(jiàn)表2)

表2 干預(yù)前后失效模式RPN值比較

2.2 干預(yù)前后病人、護(hù)士輸液用藥滿意度比較(見(jiàn)表3)

表3 干預(yù)前后病人、護(hù)士輸液用藥滿意度比較

3 討論

在急診靜脈輸液中用藥的安全隱患不可避免，為了保障病人的安全和診療效果，必須把安全用藥放在第一位[6]。FMEA作為一種前瞻性分析方法，能夠系統(tǒng)地在醫(yī)療護(hù)理程序中做好評(píng)估，很好地識(shí)別醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)量化指標(biāo)對(duì)關(guān)鍵項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化管理和改進(jìn)，提高病人治療護(hù)理過(guò)程中高危程序的安全性[7]。

3.1 FMEA模式提高了急診輸液室用藥的安全性 本研究運(yùn)用FEMA進(jìn)行分析后，列出了輸液用藥過(guò)程中可能存在的失效模式，針對(duì)每個(gè)失效模式分析并找出所有可能出現(xiàn)的失效原因和結(jié)果，量化了失效模式的危險(xiǎn)得分，并根據(jù)得分改進(jìn)相關(guān)措施及優(yōu)化流程，積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施，由藥房重新擺放了藥物的位置并加強(qiáng)了核對(duì)，減少藥物調(diào)配錯(cuò)誤；醫(yī)院升級(jí)信息系統(tǒng)合理進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)，通過(guò)信息化攔截用藥錯(cuò)誤；輸液室建立了常用藥物培訓(xùn)手冊(cè)，歸納了輸液室使用的新藥、特殊藥、常用藥的相關(guān)知識(shí)以及發(fā)生反應(yīng)的處理等內(nèi)容，通過(guò)加強(qiáng)護(hù)士評(píng)判性思維能力的培訓(xùn)及藥物培訓(xùn)手冊(cè)的使用，使護(hù)士的藥學(xué)理論知識(shí)得到了補(bǔ)充，增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)突發(fā)藥物不良反應(yīng)的緊急應(yīng)變處理能力，可以有針對(duì)地觀察病情，給予及早干預(yù)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生；建立相關(guān)流程，改革排班模式，專人專崗，細(xì)化核對(duì)警示標(biāo)志及核對(duì)要求，同時(shí)規(guī)范化輸液巡視，應(yīng)用輸液標(biāo)志及輸液滴數(shù)時(shí)間對(duì)照表，使護(hù)士能掌握病人的病情及輸液情況，針對(duì)性地關(guān)注病人。做到把正確的藥物、以正確的劑量、在正確的時(shí)間、用正確的方式用給正確的病人，達(dá)到了安全用藥的目的，避免了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提高了急診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。結(jié)果顯示：改進(jìn)后RPN總分下降，病人用藥滿意度由58.76%提高到77.45%，護(hù)士用藥滿意度由45.45%提高到76.00%。

3.2 FMEA提高了醫(yī)護(hù)人員的思維能力及合作能力 通過(guò)進(jìn)行FMEA活動(dòng)，小組成員緊緊圍繞引起輸液安全用藥的問(wèn)題進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，結(jié)合臨床實(shí)際問(wèn)題并查閱相關(guān)文獻(xiàn)深入探討，制定切實(shí)可行的對(duì)策，避免形式和教條，培養(yǎng)了醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)靜脈用藥的安全意識(shí)，充分展現(xiàn)了全體人員的團(tuán)隊(duì)合作精神，激發(fā)了護(hù)理人員參與科室管理與建設(shè)的積極性，加強(qiáng)了護(hù)士團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of failure mode and effect analysis in medication management in emergency infusion room

Wang Haiyan,Li Hongfang,Sha Ling

(Third People’s Hospital of Nantong City of Jiangsu Province,Jiangsu 226000 China)

Objective:To probe into the application effect of failure mode and effect analysis (FMEA) for medication management in emergency infusion room.Methods:The risk factors in the process of medication in emergency infusion room were analyzed by failure mode and effect analysis method,then to list the possible failure model,formulate improvement measures and action plan,calculate the priority risk number of failure mode before and after the intervention,and investigate the nurses and patients’satisfaction tomedication in infusion room before and after the intervention.Results:After the intervention,the priority risk number of failure mode was reduced,the nurses and patients’satisfaction to infusion medication was increased,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:FMEA could promote the infusion medication safety and improve the satisfaction of patients and nurses when it was used to improve the medication process in emergency infusion room.

failure mode;effect analysis;emergency infusion room;medication safety;satisfaction

南通市科技計(jì)劃(指導(dǎo)性)項(xiàng)目，編號(hào)：HS149025。

王海燕，主管護(hù)師，本科，單位：226000，江蘇省南通市第三人民醫(yī)院；李紅芳、沙玲單位：226000，江蘇省南通市第三人民醫(yī)院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.011

1009-6493(2016)12C-4518-04

2016-03-29；

2016-11-16)

引用信息 王海燕,李紅芳,沙玲.失效模式與效應(yīng)分析在急診輸液室用藥管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30(12C)：4518-4521.