醫保總額控制核心實踐問題和解決方案

劉林偉

（福州市第二醫院，福州 350007）

醫保總額控制核心實踐問題和解決方案

劉林偉

（福州市第二醫院，福州 350007）

在我國深化醫療制度改革的進程中，醫保總額控制是其有機組成部分。本文主要分析了醫保總額控制過程中的核心實踐問題，包括醫療監管機制不健全、相關配套設施未落實到位等，針對這些問題和不足，進一步探討了相應的解決方案，旨在提高我國醫保總額控制水平，實現深化我國醫療保險制度改革的最終目標。

醫療保險；總額控制；核心實踐

隨著我國社會發展的日益加快，醫療保險制度改革也不斷深化，其中，總額控制是改革中的重要任務之一，具有操作簡單、要求低等優勢，還能從根本上促進公立醫院改革進程的加快。然而，由于主觀因素和客觀因素等多方面的影響，各地區醫療服務體系存在較大差距。可見，在醫保制度下，相關部門需要結合不同地區的現實情況，對其進行調研和分析，通過相關資料的搜集以及經驗的總結，為提高醫保總額的控制水平奠定堅實的基礎。

1　我國醫保總額控制核心實踐中存在的問題

1.1 總額制定和調整機制不健全，醫院內部管理目標不明確

在醫保制度的實踐中，初始時期醫保支付管理缺乏相關經驗，歷史費用在總額控制中發揮著巨大優勢和作用。其中，總額基數和金額調整系數的參考依據主要來源于前期相關的資料和信息，不符合現代發展的特色和趨勢。就目前而言，由于當期費用與下期總額之間存在聯系，這種狀況下，可能會造成控制總額費用失效。在超額分擔機制存在的基礎上，需要做出部分利己的選擇。此外，相關數據的分析主要依據從業經驗，沒有采取科學精確的計算方式，導致整個數據缺乏真實性和可靠性。此外，由于醫院內部還延續傳統的管理模式和理念，缺乏科學的管理手段和措施，沒有達成明確的醫院內部管理目標。

1.2 缺乏完善的質量監管機制，難以保證合理服務的實現

在總額控制過程中，利用分離服務量與支付金額的方式，實現良好的控費效果。這就需要醫院要具備一套科學合理、系統化的質量監管機制，對相關的控費事項進行監督和管理。就目前醫院的發展現狀而言，缺乏一套完備的質量監管機制，從最開始的預先準備，到事中的相關操作，再到最后的總結和評估，都沒有形成系統化。一般情況下，部分醫院所采取的措施就是利用服務量的限制，預留相應的保障金，對出現的相關問題進行解決和監督。由于現有的質量評價指標存在問題和不足，對整體的監督能力水平較差。而醫保部門是整個總額控制環節的主體和關鍵，發揮著重要的監管作用，但部門工作人員臨床醫學知識較為欠缺，難以勝任相關的監管工作。由于監管機制的不完善，醫保總額控制存在較多不良影響，難以保證服務的合理性。

1.3 缺乏相關配套措施

隨著社會的發展，支付制度也逐步推進醫療保險改革的進程。因此，在醫保總額控制中，要實現多元化的支付手段和方式，并將其進行有機結合，為了更好地提高服務質量，提升工作效率，從根本上實現相關費用的控制和管理。就目前的支付方式而言，支付制度的改革還處于初始階段，需要結合相關現實情況進行探索，對相關配套措施進行改進和優化。支付標準還存在較大差距，當一個支付方式能夠實現激勵時，與另一個支付方式額度出現嚴重不匹配，難以實現支付方式之間的互補作用，也難以充分發揮多元化支付方式的綜合性優勢。

2　醫保總額控制核心實踐問題的解決對策

2.1 結合具體實際，優化改革路徑

在醫療保險改革的過程中，付費方式要與相關的管理環境予以匹配。可見，在改進總額控制中，要充分考慮到付費方式的長期性，結合地區發展的具體情況，選擇最佳的改革實現路徑。在實現對總額控制的基礎上，要建立控制目標，也就是醫保支付費用在醫保支付總費用中所占的比例。一旦醫保總額控制處于平穩運行階段，需要增強相關預算費用的剛性，建立“費用包”來應對部分未按要求的支付方式，并將部分費用進行打包支付，實現對總額控制的有效激勵。

2.2 積極實現總額控制的總目標，明確各方職責

對于醫保總額控制而言，要堅持“強化管理、公開透明、科學合理、保障基本以及激勵約束”的基本原則，并根據具體操作路徑，提高醫療質量的管理水平和能力，依據相應的管理理念和經驗，制訂一套科學合理的醫保總額控制計劃。此外，還要建立健全激勵約束機制，提高醫院內部管理能力，充分優化醫保資源，并進行合理優化配置。從多個角度和環節改善醫療衛生領域系統。此外，醫保部門要明確自身職責，實現信息的公開和透明，簡化行政流程，提高行政效率，最大限度實現經濟效益的提升。

2.3 建立多元化的支付手段，健全配套設置

在醫保總額控制下，要建立健全相關的配套設置，實現支付制度改革與醫療系統相關環節的有效匹配。一般來說，醫保總額控制是一種較為宏觀的管理手段，需要利用多元化的設計理念，對支付方式進行合理設計，更加有效地對醫療機構予以激勵，提高醫保資金的使用效率。在具體設計中，要充分協調各類付費方式之間的連接，并與相關的支付政策保持有機統一，從根本上發揮總額控制中激勵機制的有效性。

3　結 語

隨著我國深化醫療制度改革進程的加快，醫保總額控制是改革中的重要任務之一，具有較多優勢，由于多方面因素的影響，相關部門需要結合不同地區的現實情況，對其進行調研和分析，通過相關資料的搜集以及經驗的總結，為提高醫保總額控制水平奠定堅實的基礎，進一步提高我國醫保總額控制的質量和效率。

主要參考文獻

［1］顧昕.走向公共契約模式——中國新醫改中的醫保付費改革［J］.經濟社會體制比較，2012（4）.

［2］王超群，顧雪非.臺灣地區全民健康保險總額預算制度:運行機制及啟示［J］.中國衛生政策研究，2014（3）.

10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.10.146

F842.6

A

1673-0194（2016）10-0209-01

2016-04-02