PBL教學與傳統(tǒng)教學在臨床醫(yī)學教學中的應用和體會

摘要：PBL的全稱是problem based learning，即基于問題基礎上的教學方法。該教學方式已成為國際流行的教學模式。本文就臨床醫(yī)學教育中應用PBL教學的親身體會和感受以及結合文獻復習，對PBL教學模式與傳統(tǒng)的教學模式進行對比。

關鍵詞：PBL教學；傳統(tǒng)教學模式；八年制醫(yī)學生

Abstract：PBL means problem based learning， which was a teaching method based on problems.Such teaching method had become a prevalent teaching model in the world. In this paper， we summrized our understanding about PBL not only through combining our personal experience and review of the literature，but also hrough comparing PBL and traditional teaching methods.

Key words：PBL teaching； Traditional education； Eight-year medical students

自上世紀60年代在西方教育領域出現(xiàn)了PBL教學以后，因其在對學生的啟發(fā)性、積極性及實際技能的培養(yǎng)方面都具有很好的效果，短短的幾十年內，PBL教學模式已成為國際流行的模式之一。上世紀80年代，PBL教學在北美獲得了快速的發(fā)展，到目前，全球已有1800余醫(yī)學院校采用PBL教學模式，并已成為西方醫(yī)學教育的主流，近幾年逐步進入到我國醫(yī)學教育中。

西安交通大學醫(yī)學院已招收了八年制（醫(yī)學博士）醫(yī)學生，為了取得更好的教育效果，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才，學院在參訪臺灣陽明大學醫(yī)學院開展PBL教學的基礎上，組織醫(yī)學院、第一及第二附屬醫(yī)院富有教學經(jīng)驗的專家教授結合我國的教育環(huán)境及實際情況經(jīng)過反復論證，制定出一套適合我國臨床醫(yī)學教學的方法，并對教師進行了多次培訓。本文對傳統(tǒng)的教學模式與PBL教學的模式進行分析，總結感受及體會。

1 我國目前的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學法的簡介及現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的教學是 \"以學科為基礎，以教師為中心\"的模式[1]，從頭到尾學生僅僅是教學的\"對象及被動的接受者\"，因此存在的問題較多。

1.1全堂灌輸 目前我國的臨床醫(yī)學教學，一般每次2學時（100分鐘），在上課前教師會認真的做好備課，編寫好教案，做好多媒體，從開始到最后，都由教師一個人講述，在2個學時的授課過程中，幾乎沒有學生的任何意見，因此滿堂灌的教學實際上教師只是在\"講\"，而不是在\"教\"。

1.2臨床醫(yī)學課是一門實踐性很強的學科 在整個的教學過程中安排了很多的見習課，目的是為了提高學生的實際動手能力及基本技能的培訓。每次課程3個學時。但目前的傳統(tǒng)教學模式是，首先安排學生看相關的錄像，再由帶實習課的教師帶學生到病房實習（接觸患者），最后由教師進行總結，這樣一次實習就結束了。這中間存在很多問題：受各種原因的影響，很多情況下找不到很合適的患者或患者因做各種檢查或其他的原因而不能配合；有時候因同學們掌握的知識有限或溝通技巧的原因，短短的幾分鐘問診就結束了，剩余的時間，在病房轉悠或閱讀或抄襲該患者的病歷（由主管大夫所寫的）和醫(yī)療文件；有些甚至將主管醫(yī)生寫的病歷全部抄下，達不到應該達到的教學目的；對于見習期間的實習，幾乎沒有機會進行實際的查體實踐。

1.3進入臨床實習的學生：在目前的教學模式下培養(yǎng)的學生，存在下列問題。

1.3.1基礎理論水平尚可，比如理論考試成績可以，但主動性不夠，依賴于上級大夫的安排及指示。

1.3.2分析處理問題的能力差：一旦一個患者的臨床表現(xiàn)較復雜或不典型，就束手無策，不知道該怎么辦。

1.3.3知識面窄：如在某一個專科實習或工作，一旦出現(xiàn)其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，也不能很好的橫向聯(lián)系，不能將基礎階段所學到的知識靈活應用。

1.3.4實際工作能力差，主要表現(xiàn)在像基本操作，分析、處理問題的方面。

以上的表現(xiàn)即我們所說的\"低能高分綜合癥\"現(xiàn)象。如考試時無菌觀念，回答的很好，但在實際操作中，有些學生連基本的鋪巾都不會。

1.4目前的傳統(tǒng)教學模式不能適應臨床工作的需要 現(xiàn)行的教學模式，教師按照疾病的病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療及預后的順序對一個疾病進行詳細的講解。但實際上，相同的疾病，不同的的患者表現(xiàn)不一樣，而不同的疾病可能表現(xiàn)相近，還有可能一個患者有幾種疾病同時存在。另外，患者提供的臨床資料，也是他（她）認為最主要的痛苦或不適，不會按照固定的格式或順序提供，因此目前的教學模式培養(yǎng)的學生，很難很快適應臨床工作。

2 PBL教學的特點及優(yōu)勢

因為我們西安交通大學現(xiàn)已招收8年級的臨床醫(yī)學系的學生，為做好該項工作，西安交通大學于2010年聘請臺灣陽明大學的名師來我院進行試教、培訓，我們有幸參加PBL教學的\"CASE（病案）\"討論的全過程，現(xiàn)將體會總結如下。

2.1全員參與，并能激發(fā)學生學習的興趣。每組8～10位同學，選出一個學生組織，匯報所提供的資料，但每個人都需要詳細、認真準備，討論前查閱大量的文獻，討論時積極發(fā)表自己的意見，有時候對一個問題同學們會展開激烈的討論，充分調動學生學習的興趣及積極性。

2.2提高實際工作能力 用于臨床醫(yī)學的PBL教學最實用的應該是CASE討論，由教師選擇病例，然后進行編寫，由教研室組織，請富有臨床及教學經(jīng)驗的教師進行認真討論及修改，才能用于實際教學。目前多采用的方法是將一個病例分為四個階段，前三個階段每個階段都會給一段病案情景（即一定量的信息），然后要求學生利用得到的信息，盡可能提出問題，然后對所提出的問題進行分工，課后需用大量的時間查閱大量的信息，做好準備，在第二堂課時（即第二階段），每個同學就自己的內容重點介紹，其他同學會提出問題，互相討論。解決了所有問題后，開始下一部分（即第三階段）。在整個過程中，教師的作用只是用一兩句話引導或只是暗示一下同學，以達到事先預定好要學習的主要目標和次要目標。四部分結束后學生要寫出對病例分析的流程圖。 每個病例都會選一名同學做主席，包括安排同學發(fā)言，掌控時間，調動討論氣氛等，每次課堂結束之前，每個同學對自己或小組成員或教師做出本次課表現(xiàn)的評價。

提供簡單的一些信息，然后由同學們自己準備，尋找資料，推斷可能的診斷是什么？還需要了解什么？該進行什么樣的檢查？這些思維過程與臨床工作緊密相連。在實際工作中，患者給我們提供的資料，也就是患者的癥狀，需要大夫整理，然后根據(jù)醫(yī)學知識綜合判斷，確定診斷，制定下一步的診療計劃。這種方式更能提高學生的實際工作能力。

2.3培養(yǎng)良好的工作方法并有助于科研 在CASE病例的討論中，每一次都會提出一些問題，這些問題需要查找很多資料并進行分析，這個過程要求同學們自己獨立思考，分析問題，提出假設，再推理等一系列的過程，能夠很好的培養(yǎng)獨立處理、分析問題的能力，長期養(yǎng)成了良好的習慣，遇到問題自己先解決，而不是束手無策，無處下手，對以后的科研工作有非常大的幫助[2]。

2.4互補性 一個人思考問題可能有局限性，比如，在一次CASE討論中，有一個同學提出一個問題，之前大家都沒有想到，這個同學不但提出問題，同時闡明理由，最后得到了認可，也證實他是正確的。

2.5在學習過程中，學生是主體，教師只是引導。起初很多教師對這以\"學生為主體\"的教學模式是有顧慮的[3]，因為長期以來不管是教師還是學生均已適應了傳統(tǒng)的講授式的教學方式.擔心學生不發(fā)言，想的問題簡單，擔心冷場。但當我們真正參加了CASE的教學過程，實際情況與我們想象的完全是不一樣的。在整個的討論過程中，主要由學生組織討論，學生積極主動發(fā)言、激烈討論的場景，以及所提及的問題，都超出了教師們的想象，甚至有些問題是教師們在討論時都沒有想到的。同學們自己會對問題做出支持點及否定點以及還需要進一步了解的資料或需要做的下一步檢查。這種學習、思考方式有助于培養(yǎng)學生自學能力、綜合分析能力，善于提出問題及解決問題的能力，更有助于科研能力。實現(xiàn)由\"學會\"到\"會學\"的轉化，由\"被動到\"主動\"的轉化。充分發(fā)揮每個同學的個性及能力。教師僅僅起到引導作用。

2.6 教師全面了解每位同學的特點 每個人的個性是有區(qū)別的，有些同學善于發(fā)言，有些同學不善于表達。傳統(tǒng)的教學模式，教師很難發(fā)現(xiàn)每個學生的特點，就不知道每個同學對知識的掌握情況，比如在討論時有個同學一直不發(fā)言，教師就不知道他是否掌握相關知識，這時教師就可以采取巧妙的方式讓其發(fā)言，既可以了解他對知識掌握情況，也可以鍛煉該同學，如果這次沒有充分準備，那下一次他一定會積極準備，而這是目前的傳統(tǒng)的教學模式根本做不到的。

比如在一次討論中，有一個同學不發(fā)言，大家認為他沒準備或不知道，但當教師主動與她交流（目的是想鍛煉她，讓她發(fā)言），剛開始發(fā)言時，她的聲音有點顫，顯然是很緊張，但她的發(fā)言很有條理性及邏輯性，非常好，得到了教師的表揚，同學們的掌聲。在第二次的討論中，她就積極主動發(fā)言，也沒有以前那么緊張。

3 存在的問題

3.1提高教師的素質 傳統(tǒng)的教學模式是教師寫好了教案并做好了PPT，按照預定的順序、時間安排講完。目前的PBL教學雖然教師講的是明顯減少了，但要求教師的知識面更廣更寬更全面，思維更敏捷，擔負的責任更重，隨時洞察同學們的想法，提出各種各樣的問題，組織討論，既不能離題太遠也不能敷衍了事。

3.2給同學提供查找信息的平臺 在討論準備階段需要查閱大量的資料，單靠教科書是遠遠不夠的，要借助大量的參考書、網(wǎng)絡，需要平臺。

3.3有足夠的時間 目前的教學方式，課程排的很緊，如果沒有足夠的時間查閱資料。那討論就沒有意義，可能就流于形式。

3.4要求學生有良好的自學能力及習慣 PBL教學需要學生有良好的自學能力，大學的教育是寬松式的教育，不像小學、中學及高中教學，沒有班主任，整個學習考學生的自覺性，尤其是PBL教學大量的資料、信息都需要學生自己查找，如果沒有良好自覺學習的習慣，自己的收獲就會很少。

3.5合理安排好理論課與PBL教學 就臨床醫(yī)學的課程來說，一定要逐漸減少純理論課的課時，增加討論課的課時。

3.6 建立科學的PBL教育評價及考評體系 PBL教學強調實際能力的培養(yǎng)，如果沒有很好的評價及考評體系，仍然按照傳統(tǒng)的理論考試評價學生，顯然是不合理的。考評需要兩方面的。一方面可用原來的理論考試形式評估其對理論課掌握的情況，另一方面來源于在討論中學生的表現(xiàn)，主要有教師評價，也可有學生自己評價（占少部分）。

綜上所述，PBL教學與傳統(tǒng)的教學模式比較，前者在很多方面明顯優(yōu)于后者，尤其體現(xiàn)在臨床病例的討論的教學過程中，因此在臨床醫(yī)學教學中兩者結合具有互補性。為了能夠培養(yǎng)出醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的骨干及科技人才，從學校階段就應加強實際工作能力及科研能力的培訓。

參考文獻：

[1]周熙惠，劉小紅，史瑞明.在八年制醫(yī)學教育中推行PBL教學法的思考[J].西北醫(yī)學教育，2010，18（6）：1075-1087.

[2]梁莉，丁彥青.八年制醫(yī)學生基礎階段科研指導方式的探討[J].西北醫(yī)學教育，2010，18（6）：1077-1104.

[3]慕景強.PBL在醫(yī)學教育中的的應用現(xiàn)狀研究[J].西北醫(yī)學教育，2004，12（3）：170-173.

編輯/蔡睿琳