衛生管理在醫院感染中的作用循證分析

摘要：目的 采用循證醫學方法分析衛生管理在醫院感染中的作用，為降低醫院感染提供管理依據。方法 在中國醫院數字圖書館檢索中國知網CNKI期刊全文數據庫、PubMed數據庫文獻，以醫院感染、衛生管理/ Health management AND hospital infection為檢索詞，時間在1994年1月～2014年12月的相關文章，按照Cochrane標準，對納入研究進行循證分析，比較分析衛生管理前后的醫院感染率、手衛生合格率、手細菌菌落數以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率等，結果采用SPSS 15.0軟件進行統計分析。結果 13篇符合納入標準的研究中，實施衛生管理干預后，2篇醫院感染率分別下降了1.2%、2.01%；手衛生合格率：醫務人員、保潔員、患者、陪護人員分別提高了5%、8.5%、53%、38%；手細菌菌落數減少了22.04 cfu/cm2；MRSA檢出率降低了51%。結論 實施衛生管理后有助于降低醫院感染率，提高工作人員手衛生合格率，減少手細菌菌落數，阻斷MRSA的傳播。

關鍵詞：衛生管理；醫院感染；循證分析

Abstract：Objective To analyze the role of health management in the nosocomial infection by evidence-based medicine and provide reference for reducing nosocomial infection. Methods We searched articles from 1994-01 to 2014-12 in China Hospital Knowledge Database （CHKD） of CNKI by words： nosocomial infection， health management. All the included studies are assessed and summarized in Cochrane Review systematically， comparing nosocomial infection rate， qualified rate of hand hygiene， bacteria colones number of hand and positive rate of MRSA before and after the applying of health management. The statistical analysis has been done in SPSS15.0. Results 13 studies were obtained in analysis based on inclusion criteria， among which after applying health management， 2 studies' nosocomial infection decreased 1.2%，2.01%； qualified rate of hand hygiene increased 6%（Medical Staffs），8.5%（Cleaners），53%（Patients），38%（Caregivers）； bacteria colones number of hand decreased 22.04 cfu/cm2 and positive rate of MRSA decreased 51%. Conclusion The applying health management can decrease nosocomial infective rate， increase qualified rate of hand hygiene， reduce bacteria colones number of hand and blocking transmission of MRSA.

Key words：Health management；Nosocomial infection；Evidence-based medicine

醫院感染是指病人或醫院工作人員在醫院內獲得并產生臨床癥狀的感染，醫院感染病例相當一部分為接觸性傳染，其中由醫務人員的手傳播細菌而造成的醫院感染約占30%[1]，醫療機構中醫務人員手上攜帶的病原菌是醫院感染的主要致病菌[2]。手衛生是預防、控制和降低醫院感染最簡單和最有效的方法，如何切實提高手衛生執行效率、降低醫院感染率是當前衛生管理迫切需要重視和解決的問題[3]。為了進一步降低醫院感染率，探討衛生管理在其中的作用，本研究采用循證醫學方法分析近20年公開發表的關于衛生管理在醫院感染中的作用研究文獻，以期提供減少醫院感染的衛生管理實用方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據Cochrane國際協作網系統評價文獻的檢索方法，結合臨床情況制定檢索策略，對中國醫院數字圖書館中國知網CNKI全文數據庫、PubMed 數據庫（1994年1月～2014年12月）進行全面的計算機檢索。

1.2檢索策略 以“衛生管理、醫院感染”“Health management AND hospital infection”為檢索詞。

1.3方法 應用計算機在中國醫院數字圖書館檢索中國知網CNKI期刊全文數據庫跨庫標準檢索，檢索詞衛生管理并且包含醫院感染，時間在1994年1月～2014年12月的相關文章。在PubMed數據庫Advanced，檢索項Title/Abstract，檢索詞Health management AND hospital infection。對資料進行初審，選取近20年的研究成果，篩除重復文獻，對剩余的文獻下載全文進行循證分析。

納入標準：①CNKI：跨庫標準檢索，檢索項題名，檢索詞衛生管理并且包含醫院感染；PubMed：Advanced，檢索項Title/Abstract， 檢索詞Health management AND hospital infection。②時間在1994年1月～2014年12月的相關文章，文章語言種類不限。

排除標準：對資料進行初審，選取近20年的研究成果，篩除重復文獻，對剩余的文獻下載全文，逐一閱讀文獻。

1.4文獻納入情況 文獻類型及資料分析：共檢出CHKD期刊論文全文數據庫10篇，CHKD會議論文全文數據庫2篇，PubMed數據庫1篇，無重復或類似的研究，納入13篇進行分析。

1.5證據分級 采用高等醫藥院校8年制循證醫學教材證據分級方法[4]：臨床研究證據根據循證醫學原則分為1、2、3、4、5級，其質量及可靠程度以1級最好，5級最差。1級：系統評價；2級：隊列研究及RCT試驗；3級：同質系統評價及單樣本對照研究；4級：未使用盲法對照的報告；5級：專家意見。

1.5數據提取與資料合成及分析 使用Microsoft Excel軟件設計資料提取表格，逐一閱讀文獻，并將數據資料錄入相應表格，采用SPSS15.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1納入研究文獻證據類型 依據上文檢索策略，共檢出13篇文獻，按照循證醫學證據分類如下：1級：未檢出系統評價文獻。2級：未檢出RCT試驗文獻。3級：隨機對照研究文獻1篇[3]；4級：回顧性調查報告3篇[5-7]；5級：專家意見9篇[1-2，8-14]。

2.2納入研究文獻的方法學質量分析 3級文獻1篇[3]，研究采用了隨機抽樣法，未明確提出納入、排除標準，但研究對象及對照組有明確范圍，即出院患者未加強衛生管理的上半年與加強衛生管理后的下半年對比。4級文獻中，2篇[5-6]均是采用前后整年對照，其中一篇[5]樣本量大，可信度較高。

2.3納入研究文獻醫院感染率分析

2.3.1王靜[5]回顧性調查分析 實施手衛生管理前移和擴展后醫院感染率呈下降趨勢，下降了1.2%，前后對比差異有極顯著統計學意義，見表1。

2.3.2李潔明[3]采取手衛生工作的管理干預措施，對照干預措施前后的醫院感染控制效果，結果表明：采取相應控制措施后，新生兒醫院感染率2009年上半年8.19%降至下半年6.18%，下降了2.01%，加強手衛生工作的管理是控制新生兒醫院感染的有效措施，使用洗手凝膠則可使手衛生執行度得以顯著提高。但新生兒醫院感染率干預前后比較差異無統計學意義，見表2。

2.4納入研究文獻手衛生管理分析

2.4.1王靜[5]回顧性調查分析 醫務人員、保潔員、患者、陪護人員，在實施手衛生管理前洗手合格率分別為：93.9%、84.0%、32.0%、51.0%，在實施手衛生管理前移和擴展后分別為：98.9%、92.5%、85.0、89.0%，各類人員洗手合格率在實施衛生管理后明顯提高，分別提高了5%、8.5%、53%、38%，實施前后手衛生合格率對比，差異具有顯著統計學意義，見表3。

2.4.2李潔明[3]采用六步洗手法及無水乙醇類洗手、凝膠擦手法消毒前后細菌檢出情況比較：醫務人員按六步洗手法洗手，或采用無水乙醇類快速手消毒劑擦手，半年共檢測160人次，手消毒前細菌菌落數為（24.52±24.16）cfu/cm2，消毒后細菌菌落數為（2.48±3.33）cfu/cm2，減少了22.04 cfu/cm2，手消毒前后細菌菌落數比較差異有極顯著統計學意義（t=7.36，P<0.001），見表4。

2.5醫務人員手衛生執行率與MRSA醫院感染檢出率具有相關性 時虹[7]對醫院重癥監護病房發生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫院感染的患者進行調查，并與同期醫務人員手衛生執行率進行比較，結果2011年第一季度醫務人員手衛生執行率為46.7%，同期檢出MRSA74株，陽性率67.9%，采取干預措施后至2012年第二季度，手衛生執行率已達82.4%，該時期檢出MRSA僅12株，陽性率16.9%，降低了51%，差異具有顯著統計學意義。結果表明：加強醫務人員手衛生管理可阻斷MRSA的傳播，見表5。

2.6納入研究文獻衛生管理現狀分析

2.6.1醫院感染衛生管理存在問題 醫院感染主要針對醫務人員手衛生、臨床實習生、供應消毒室及病區清潔等方面的衛生管理。

2.6.1.1對醫務人員來說，影響手衛生的因素 認知方面[8]：相關知識缺乏[1]、雙向防護意識薄弱、對手衛生的認識存在誤 區[2]；后勤保障方面：洗手設施不完善[2，8-9]，洗手、干手設備不充足，洗手清潔用品被污染，防護用品不充足[1]；自身方面：手裝飾物品及指甲的長度[1]，手的再次污染[9]；管理方面[8]：制度和規范不健全；其他方面：受效益因素影響[2]等。以上各種原因造成：洗手依從性低[1]即洗手率低，洗手不規范，因而合格率低[9]。

2.6.1.2臨床實習生不僅對手衛生的認知不足，而且對手衛生認知存在誤區，帶教老師會影響臨床實習生手衛生的執行率，手衛生與手消毒劑的使用也存在密切關系。

2.6.1.3供應消毒室負責全院器械集中消毒處理，對器械的無菌消毒具有絕對重要地位。供應室部分人員存在手衛生依從性較差，普遍重視操作后常規洗手，而忽視了操作前洗手，人為地簡化洗手步驟等現象。由于頻繁洗手刺激皮膚，引起皮膚干燥或皸裂，成為導致忽視洗手和洗手時間不足的重要影響因素[10]。

2.6.1.4環境清潔度是醫院環境品質的重要內容，病區清潔存在管理不規范方面缺陷。清潔人員醫院感染相關知識缺乏，缺乏專業化、特殊化培訓，流動性大，缺乏穩定性和必要的崗前培訓。保潔人員保潔方法不當也會加重環境污染等[11]。

2.6.2醫院感染衛生管理完善措施 醫院感染衛生管理是對醫務人員手衛生、臨床實習生、供應消毒室以及病區清潔等方面進行管理。針對以上衛生管理方面存在的問題，可以采取以下一些措施來加強醫院感染衛生管理。

2.6.2.1加強手衛生管理，預防醫院感染 首先要制定和完善手衛生管理制度，加強對手衛生的監督[2，8，10]；其次要加強手衛生知識的宣傳培訓[1-2，8-10，12]，加強臨床帶教，必要時進行手衛生方法的改進[12]；第三完善、優化手衛生設施[2，8，10]，改善洗手條件[9]，使用合格的速干手消毒液[12]，大力推廣速干手消毒劑的使用[2]。總之，手的清潔和消毒是降低醫院感染最基本、最可行、最經濟、最重要的措施[9]。

2.6.2.2加強病區清潔衛生管理，預防醫院感染 重視保潔工作中的消毒隔離，注重保潔用具、消毒劑的正確使用，規范操作流程，杜絕一把拖把到處拖、幾塊抹布到處抹的清掃方式，做到衛生清掃和控制醫院感染相聯系，為降低醫院感染率創造有利條件[11]。

3 討論

3.1標準預防管理是醫院感染預防控制的主要策略 開展醫院感染及標準預防知識培訓，其重點是洗手和洗手的時機，手衛生在預防院內感染中起到重要的作用[1]。有研究表明[13]：采用the Positive Deviance管理的方法比the Toyota Production System可能更有效預防感染，即組織學習制度和知識網絡的發展，最有利于學習感染知識和改進管理方法，從而預防感染。

3.2洗手是最有效、最經濟也是最安全的預防醫院感染的手段[1]。醫務人員在臨床工作中，要養成良好的衛生習慣，認真執行洗手制度，加強手衛生管理，從而降低醫院感染的發 生[9]。醫院及科室要盡可能地加大投入和支持力度，做好醫護人員的職業防護，醫政、護理、感染等管理部門及科室協同合作。尤其供應消毒室[10]、輸液室[14]等部門應重點監督檢查，加大管理力度，提高手衛生的依從性及執行率。

3.3臨床實習生手衛生的管理是預防和控制醫院感染的重要環節[12]。目前醫院感染控制的對象主要是醫務人員及患者，臨床實習生容易被忽視。臨床實習生是醫院日常醫護工作的重要參與者，參與醫院感染知識培訓機會少，感染知識缺乏，手衛生和自我防護意識差，通過污染手直接或間接傳播疾病比空氣傳播更具有危險性，做好醫院臨床實習生手衛生的管理是預防和控制醫院內交叉感染的重要環節之一。

3.4目前研究文獻存在的局限性 納入研究的13篇文獻中僅有1篇隨機對照研究，3篇回顧性調查研究，其余9篇均為專家性意見，沒有查見系統評價及RCT研究。而且結局指標不統一，除感染率外，尚有細菌菌落數、MRSA檢出數；觀察對象也不統一，除醫務人員外，還有臨床實習生、保潔人員、患者、陪護人員等。鑒于以上情況，無法進行Meta分析。以后應完善統一研究方案，規范研究過程，盡可能地使用RCT研究方案，使結果更具有可靠性和真實性，更好地指導衛生管理在醫院感染中的重要地位。

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