切開復位髓內釘固定治療閉合性脛骨干骨折的療效觀察

摘要：目的 評估切開復位、髓內釘治療脛骨干骨折的安全性和有效性。方法 回顧性納入我院接受髓內釘固定的閉合性脛骨干骨折患者56例，其中切開復位19例，閉合復位37例。對比了兩組的臨床及影像學結果。結果 所有的骨折最終均愈合，成角<5°。切開組無感染，骨不連2例；閉合組感染2例，骨不連1例，兩組數據無統計學差異。結論 盡管閉合復位髓內釘固定仍舊是大多數脛骨干骨折的首選治療方案，但當低侵襲性技術無法復位時，仔細保護軟組織的切開復位是安全、有效的選擇。

關鍵詞：脛骨骨折；髓內釘；開放復位

Abstract：Objective To evaluate the safety and efficacy of open reduction and intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures.Methods Using the database of our hospital， 19 closed displaced tibia fractures treated with formal open reduction prior to intramedullary nailing were identified and matched with a cohort of 37 fractures treated with closed reduction and nailing. Clinical and radiographic outcomes were compared. Results All fractures ultimately healed within 5° of anatomic alignment. No infections and 2 nonunions occurred in the open reduction group， while 2 infections and 1 nonunion occurred in the closed reduction group. No significant differences existed between the study groups.Conclusion Although closed reduction and intramedullary nailing remains the treatment of choice for most significantly displaced tibial shaft fractures， open reduction with respectful handling of the soft tissue envelope can be safe and effective and should be considered when less invasive techniques are unsuccessful.

Key words：Tibial fractures； Intramedullary nail； Open reduction

切開復位內固定治療閉合性脛骨干骨折的感染、骨不連風險較高[1-2]。閉合復位髓內釘固定可以避免骨折端周圍的軟組織剝離，成為了大多數脛骨干、部分干骺端不穩定骨折的首選治療策略[3-4]。然而，非解剖復位可導致骨干力降低并為再手術的危險因素ENREF 1[5-6]。復位不良也可能改變下肢力線，影響膝、踝關節功能[5-6]。當病例出現軟組織嵌頓、髓內骨塊或者復雜畸形時，切開復位是唯一的選擇。本研究的目的在于比較切開或閉合復位、髓內釘固定治療閉合性脛骨骨折的臨床結果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對2012年1月～2013年12月至廣東省佛山市中醫院骨科就診的閉合性脛骨干骨折患者進行回顧性分析，脛骨骨折定義為AO 42型[7]，排除開放骨折、合并筋膜間室綜合征及采用復位鉗經皮復位的患者。共納入87例隨訪至骨折愈合的接受髓內釘治療的成年閉合性脛骨骨折患者（AO 42型），其中，排除17例開放骨折、9例合并骨筋膜間室綜合征的患者，61例，其中19例在置入髓內釘前接受切開復位，為切開復位組；42例患者采用閉合復位或復位鉗經皮復位，從中選取37例基線資料類似的患者，為閉合復位組。

1.2方法 所有患者手術時均首先行閉合復位，若閉合復位不佳，則改為切開復位。切開組患者包括6例42A骨折、4例42B骨折，以及9例42C骨折；閉合組患者包括12例42A骨折、7例42B骨折，以及18例42C骨折。其中，閉合組有3例患者伴有腓骨骨折，同時接受了腓骨的切開復位內固定，切開組1例患者行此手術。需要進一步手術治療以促進骨折愈合定義為骨折不愈合；需要抗生素治療、需要沖洗或清創者定義為感染；>5°的成角定義為對線不良。

2 結果

納入患者的基線資料，見表1。兩組患者均無血管或神經損傷。開放復位的指征包括：10例患者出現髓腔內皮質骨塊阻塞；7例患者閉合無法獲得或維持滿意的復位位置；2例患者切開復位的原因不明，見表2。在骨折不融合和感染率方面，兩組無差異。在末次隨訪時，無病例出現對位不良。

3 討論

脛骨干骨折是最常見的長骨骨折，通常需要手術治療。切開復位內固定治療脛骨干骨折往往需剝離骨膜，影響骨折斷端血運，最終影響治療效果，增加感染、骨不連的風險[1-2]。閉合復位髓內釘固定可以避免骨折端周圍的軟組織剝離，并成為了大多數脛骨干、部分干骺端不穩定骨折的治療策略[3-4]。大多數醫生傾向于閉合間接復位技術，在不破壞局部軟組織的情況下糾正骨干短縮、對線和旋轉畸形。

間接復位技術在保護骨折周圍軟組織的同時，可以在置釘之前恢復脛骨的長度及對線，糾正旋轉畸形。因為保護骨折端的軟組織非常重要，許多學者認為應盡量避免使用切開復位技術[1]。然而，脛骨干骨折復位不良會影響治療的臨床效果。在針對家兔的動物實驗中，已經證實非解剖復位可影響骨折的生物力學，骨皮質連續性是骨折愈合的最大影響因 素[5]。

最近的臨床研究也證實，缺乏骨皮質連續性是脛骨干骨折再手術的三個危險因素之一[6]；骨皮質連續性<50%的患者再手術風險是對照人群的8.3倍；因而作者強調，作為醫生可以控制的因素，復位質量非常重要性[6]。另一項研究認為髓內釘治療脛骨干骨折時，可安全應用經皮復位技術[8]。Bishop 等[9]比較了閉合與切開復位治療脛骨干骨折的臨床結果，認為兩種治療策略的感染率和骨折愈合率無差異。復位不良也可能改變下肢力線，影響膝、踝關節功能[5-6]。因此，切開復位是一項安全的技術，無原則地棄用該技術可導致手術時間延長、射線暴露增加、增加軟組織損傷以及對線不良。當患者因軟組織嵌頓、髓內碎骨塊或者復雜畸形無法采用閉合復位時，切開復位是唯一的選擇。

在本研究中，切開復位的指征包括閉合或經皮復位無法獲得或保持良好對位或髓內碎骨快堵塞。當與閉合復位髓內釘固定的患者隊列進行比較時，沒有發現感染或延遲愈合率的增加。骨折對位也沒有差異?？傊?，在置釘前采用切開復位的患者與閉合復位相比，臨床結果相似。而且，在使用低侵襲技術無法復位的情況下，切開復位可獲得高質量復位，骨愈合率滿意。我們的研究結果與afsari等[10]的研究結果類似，該研究報道切開復位髓內釘固定在治療股骨轉子下骨折時，可獲得高質量骨折復位和高愈合率。同樣，Shobhit等[11]回顧了771例脛骨干骨折患者，發現切開復位和閉合復位后30 d內的并發癥無差異。

我們僅在低侵襲技術復位失敗后采用切開復位，且小心操作，保護斷端軟組織。我們不贊成廣泛軟組織剝離、使用自動撐開器或環形復位鉗復位。切口位置的選擇也很重要，應避開脛骨前內側面，因為此處軟組織覆蓋較少；根據骨折和軟組織損傷情況，通常采用前外側或后內測切口。在作者目前的臨床實踐中，在置入髓內釘前先使用間接復位技術。然而，如果低侵襲技術難以復位骨折，則需考慮切開復位。我們認為有限切開的切開復位和輕柔地處理骨折端軟組織不會增加并發癥的風險。

本研究的局限性包括回顧性研究且隨訪時間較短。另外，切開復位的患者數量較少，因而可能降低了論證強度。

3 結論

閉合復位髓內釘固定治療閉合性脛骨干骨折是推薦的手術技術。然而，當閉合或經皮復位技術失敗的時候，只有切開復位才能獲得滿意的復位效果。當采用精確設計的切口進行切開復位且仔細保護軟組織時，切開復位是一項安全且有效的復位技術。本研究的結論仍需進一步大樣本前瞻性研究的證實。

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編輯/肖慧