新疆地區家族性低磷血癥病例的診療分析

摘要：目的 探討家族性低磷血癥早期診斷及合理的治療方案。方法 對13例家族性低磷血癥患兒進行體格檢查，實驗室檢測，骨骼X線檢查，對其治療和預后進行臨床觀察。結果 經過磷酸鹽合劑治療的患兒15 d后，腿痛緩解，走路較前平穩有力；治療1月后血清磷上升，堿性磷酸酶下降。治療后，患兒身高增長速度及體力均有所改善。結論 單用磷酸鹽合劑和羅鈣全雖然有改善作用，但與正常同齡兒相比身高仍有差距，可用磷酸鹽合劑、羅鈣全和重組人生長激素（rhGH）聯合治療；家族性低磷血癥如不能得到早期治療，將極大的影響預后，因此應及時檢測，早期診斷早期診治十分重要。

關鍵詞：家族性低磷血癥；新疆；診療

家族性低磷血癥又稱為低血磷抗維生素D佝樓病，由Albrigh在1937年首次報道[1]，本病患兒常有重癥佝僂病的臨床表現，有不同程度的生長障礙和骨骼畸形，化驗提示血磷低下、尿磷增高，常被誤診為維生素D缺乏性佝僂病，但應用大量維生素D治療無效。磷是機體的重要組分之一，含磷化合物在細胞組成、代謝、維持酸堿平衡中起到重要的作用，低磷血癥可引起機體多個系統的病變，甚至危及生命，如可影響機體的免疫力，影響紅細胞釋放氧，引起中樞神經缺氧和肌無力，降低心肌的收縮力。低磷血癥可有虛弱、厭食、胃痛等臨床表現，嚴重者可出現肌無力。腱反射消失、貧血、血紅蛋白氧合曲線下降、組織缺氧及橫紋肌溶解、心衰、中樞神經功能障礙等[2]。現將2000～2015年本院兒科收治的13例患兒的情況進行歸納總結，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 家族性低磷血癥患兒13例，其中男8例，女5例；發病年齡：1～3歲4例，>3歲9例；其中有4例在3歲以內得到確診，7例在當地醫院被誤診為維生素D缺乏性佝僂病。

臨床表現：13例患兒均有身材矮小，身高增長緩慢，平均身高低于正常同齡兒第三百分位以下者8例。均有不同程度的腿痛、行走無力。

體格檢查：方顱5例，牙釉質發育差10例，雞胸10例，肋骨串珠1例，郝氏溝9例，\"手鐲\"\"腳鐲\"征8例，下肢彎曲畸形13例，其中\"X\"形腿4例，\"O\"形腿9例。

1.2研究方法

1.2.1標本采集及實驗室檢測 采集患兒清晨空腹靜脈血2 ml，2000 rpm離心5 min，分別測定血清磷、CRP及血沉，儀器為BECKMAN CX7全自動生化分析儀，磷試劑盒購自貝克曼公司，血清磷濃度0.8～0.96 mmol/L為輕度低磷血癥，0.3～0.8 mmol/L為中度低磷血癥，<0.3為重度低磷血癥。

1.2.2骨骼X線檢查，常規拍攝腕片；治療：口服磷酸鹽合劑。

1.2.3隨訪 治療1個月后復查血鈣、磷、血清堿性磷酸酶，以后每3～6個月復查1次離子系列及長骨像。

2結果

2.1實驗室檢查 血磷均不同程度降低0.46～0.79 mmol/L（正常范圍1.38～1.76 mmol/L），血鈣正常10例，降低3例；血清堿性磷酸酶均明顯增高568～1032U/L（正常范圍25～140 U/L），24 h尿磷增高5例58～602 mmol/24h（正常范圍13.7～51 mmol/24h）。

2.2骨骼X線檢查 常規拍攝腕片，13例均顯示有典型活動型佝樓病表現，干骺端呈毛刷狀或杯口狀改變，臨時鈣化帶模糊或消失，骨皮質變薄，骨質疏松，1例有陳舊性骨折。

2.3治療 首選磷酸鹽合劑，即磷酸氫二鈉145 g、磷酸二氫鈉18g，加水至1000 ml，每次口服15～20 ml，3～5次/d，同時口服羅氏公司生產的羅鈣全[骨化三醇軟膠囊，1，25-（0H）2D3]，每片0.25 ug，口服1片～2片/d。治療效果：用藥15 d后，腿痛緩解，走路較前平穩有力；治療1月后復查離子系列，顯示血清磷上升，堿性磷酸酶下降，指標有所好轉但達不到正常水平。用藥3個月復查離子系列，血清磷、堿性磷酸酶基本接近正常。復查長骨像，干骺端較前光滑，骨密度明顯增高。治療后，患兒身高增長速度及體力均有所改善。在治療低磷血癥應用磷制劑時，一定要監測血清中磷和鈣的變化，以判斷用藥是否合理。對于沒有癥狀的低磷血癥患兒，主要治療其原發疾病，不能應用與磷結合的口服藥物。

3討論

新疆地處祖國西北，寒冷季節較長，小兒缺乏戶外運動，日光照射不足，有長達半年的采暖期，煙霧灰塵可吸收部分紫外線，故佝僂病的發病率較高。其中以維生素D缺乏性佝僂病最多，兒科醫生易形成定向思維，如果不做鑒別診斷，易漏診或誤診一些特殊佝僂病如低血磷抗維生素D佝僂病，所以對有佝僂病的患兒需要常規做鈣磷代謝檢查，不能僅憑經驗治療。

家族性低血磷抗維生素D佝僂病發病率并不高，但誤診率高，本研究13例中有7例在當地醫院被誤診為維生素D缺乏性佝僂病，誤診時間為6個月～3年。與維生素D缺乏性佝僂病相比，其突出的臨床特點為：血磷降低顯著：通常在0.165 mmol/L左右，血鈣正常或稍低，罕有抽搐者；而維生素D缺乏性佝僂病血磷減低不顯著，血鈣減低明顯。家族性低血磷癥年長兒仍有活動性佝僂病，骨骼畸形多較嚴重，而維生素D缺乏性佝僂病隨著戶外活動增加，患兒3歲后活動性佝僂病基本停止。家族性低血磷癥常規劑量維生素D治療無效，而維生素D缺乏性佝僂病經口服維生素D和鈣劑臨床癥狀逐漸減輕；家族性低血磷癥可有陽性家族史或家族中有低磷血癥患者[3]。

低血磷抗維生素D佝僂病主要通過X-聯鎖顯性遺傳，陽性家族史或家族中有低磷血癥患者有助于診斷[4]。女性患者較多，但癥狀輕，多數只有血磷低下，而無明顯佝僂病臨床表現及體征，易被家長忽視。男性發病率低，但癥狀較嚴重，易被家長重視而及時就診治療。本病的發病機制為近端腎小管回收磷及由25（OH）D3轉變為1，25-（OH）2D3均有缺陷，尿磷排出過多，血磷下降，骨質礦化缺陷所致[5]。多在1～2歲后發病。有重度活動性佝僂病體征，如手鐲腳鐲，下肢彎曲畸形，身體矮小。X線檢查為典型重癥活動性佝僂病的改變。一般治療劑量的維生素D無效。但長期堅持口服磷酸鹽合劑和活性維生素D治療，可使臨床表現得以改善，提高生活質量。

本組患兒均使用磷酸鹽合劑和羅鈣全治療。治療過程中監測血清鈣、磷、堿性磷酸酶，根據結果逐漸調整藥物劑量，直至維持鈣、磷、堿性磷酸酶基本在正常范圍內，治療后復查長骨X線提示骨密度較前增加，患兒身高增長較前加速，一年平均增長4～6 cm。磷酸鹽合劑口味差，易引起胃部不適及腸功能紊亂，出現惡心嘔吐、腹疼腹瀉等胃腸道反應[6]，建議從小劑量開始用起，飯后口服。用藥期間注意監測血、尿鈣磷、血常規、肝腎功能。本病引起的身材矮小，單用磷酸鹽合劑和羅鈣全雖然有改善作用，但和正常同齡兒相比，身高仍有差距。據相關文獻記載，可用磷酸鹽合劑、羅鈣全和重組人生長激素（rhGH）聯合治療，能促進患兒的生長速度和體內磷酸鹽的滯留，增加骨密度，促進患兒的最終身高[7]。但重組人生長激素治療費用較高，普通家庭難以接受，故本研究13例患兒均未能使用生長激素治療。

家族性低血磷性抗維生素D拘樓早期診斷要點[8]：①1～3歲后仍有典型嚴重活動性拘樓病的癥狀及體征；②血清鈣基本正常，血磷明顯降低，AKP增高，尿磷顯著增高；③骨骼X線片呈典型活動性詢樓病改變；④大劑量維生素D治療無效；⑤血清25經-D3正常；⑥可有家族史。只要符合其中4條就可確診，即早治療，減輕骨骼畸形及生長障礙，低磷血癥患兒如長期得不到相應的治療，患者骨骼畸形、軟化、疏松嚴重，以致病情難以得到完全改善，如能早期診治，預后將會得到極大的改善，因此，醫療單位應加強血磷和鈣的檢測，及早診治。

參考文獻：

[1]劉哲.低血磷抗維生素D佝僂病[J].國外學內分泌分冊，1986，4：183.

[2]程琳.低磷血癥與小兒全身炎癥反應綜合征關系探討[J].右江民族醫學院學報，2007，8（4）：602-603.

[3]劉麗君，郝淑青，劉玲，等.家族性低磷抗D佝僂病六例誤診分析[J].臨床誤診分析與提示，2004，7（9）：1434-1435.

[4]諸福棠，胡亞美，江載芳，等.實用兒科學（第7版）[M].北京：人民衛生出版社，2002：2164.

[5]張建群.低磷血癥在危重癥患者中的臨床意義及研究進展[J].中國現代藥物應用，2014，8（12）：240-242.

[6]張秋燕.低磷抗維生素佝僂病25 例臨床分析及隨訪[J].中華兒童保健雜志，1997，2：10.

[7]楊慧，萬朝敏.Tracey Remmington重組人類生長激素治療X-連鎖低血磷性佝僂病[J].臨床兒科雜志，2004，8：556-558.

[8]陳永芳，吳楊.家族性低磷血癥31例診斷和藥物治療[J].兒科藥學雜志，2001，7（3）：41-42.編輯/丁一