門診靜脈藥物配置中心不合理處方干預情況分析

摘要：目的 通過對不合理輸液醫囑進行總結分析，提高門診靜脈藥物配置中心用藥合理性和安全有效性。方法 依據《處方點評管理辦法》、查詢《臨床靜脈用藥調配與配伍速查》和藥品說明書及相關文獻資料對我院門診靜脈藥物配置中心2015年1月～12月113066份門診輸液醫囑的合理性進行分析。結果 審核不合理醫囑共591例，占0.52%，主要包括配伍不當258例，用法用量不當182例，重復用藥64例，數量劑量錄入錯誤44例，給藥途徑不適宜43例。結論 加強審方藥師對門診靜脈配置中心醫囑審核，及時有效干預不合理醫囑，保證靜脈用藥安全、經濟、有效。

關鍵詞：靜脈藥物配置中心；不合理醫囑；干預

靜脈藥物集中配置中心是通過審核輸液醫囑用藥合理性，對不合理用藥醫囑及時有效干預，保證患者輸液安全有效。我院門診靜脈藥物配置中心自2012年10月份投入運行以來，主要負責門診患兒的靜脈輸液配置工作，集中配置的藥品包括普通輸液和抗生素，每天配置近1200袋輸液。通過集中配置，藥師可及時了解門診科室用藥情況，對不合理用藥醫囑能及時有效干預。靜脈藥物集中配置使藥師對藥物配伍變化更加了解，促進了藥學工作的發展，同時對藥師素質的提高有促進作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 資料來源于我院門診靜脈藥物配置中心2015年1月～12月113066份門診輸液醫囑，審核不合理醫囑591例，占0.52%。

1.2方法 依據《處方點評管理辦法》、查詢《臨床靜脈用藥調配與配伍速查》和藥品說明書及參考其他相關醫學文獻資料對不合理醫囑進行回顧性分析總結。

2 結果

2.1統計結果 不合理醫囑591例，主要涉及配伍不當、用法用量不當、重復用藥、數量劑量錄入錯誤和給藥途徑不適宜等方面。其中配伍不當的有258份，占比最高為44%，用法用量不當的有182份，位居第二位為31%，見表1。

2.2分析

2.2.1配伍不當 藥物配伍禁忌包括理化配伍禁忌和藥理配伍禁忌，都會對人體產生嚴重危害，在審核的不合理處方中最多，有258份，占比達44%。藥師應加強對配伍禁忌不合理醫囑審核，通過閱讀藥品說明書和參考相關文獻資料，對配置過程中出現的藥物配伍變化現象進行觀察分析避免配伍禁忌的發生。這里的配伍禁忌不僅是藥物之間的，也包括藥物與溶媒之間的配伍禁忌，因此靜脈輸液選擇適當的溶媒是有必要的。有研究報道發現[1]，注射用鹽酸溴己新不但與常用藥物單磷酸阿糖腺苷、注射用炎琥寧、注射用甲潑尼松龍琥珀酸鈉等聯用有白色渾濁現象產生，而且在溶媒的選擇上也有配伍變化，用5%葡萄糖注射液做溶媒無配伍禁忌，但與0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液有配伍禁忌產生白色渾濁。因此注射用鹽酸溴己新與其他藥物聯用時，兩者之間沖瓶液體應選擇5%葡萄糖注射液。注射用泮托拉唑鈉說明書用法用量中要求用0.9%氯化鈉注射液稀釋靜脈滴注，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。有實驗報道發現[2]，注射用泮托拉唑鈉與0.9%生理鹽水混合后未見明顯顏色變化，而與果糖、5%葡萄糖注射液的混合液隨時間的增加會出現不同程度的顏色改變。注射用頭孢他啶不能與酸性藥物維生素C配伍，因二者混合后在室溫條件下會導致注射用頭孢他啶穩定性下降。在配置過程中發現注射用頭孢哌酮鈉與維生素B6有配伍禁忌，產生白色渾濁，故二者聯用時可用液體沖瓶。注射用頭孢曲松鈉說明書注意事項要求警惕，注射用頭孢曲松鈉不能與鈣劑及含鈣劑的溶液混合使用，有產生頭孢曲松-鈣沉淀物的風險。頭孢曲松陰離子與鈣離子生成難溶的頭孢曲松鈣沉淀會引發假性膽囊結石和尿路結石，而頭孢曲松尿路結石多見于兒童[3]。兒童在使用頭孢曲松治療疾病的同時要請醫生、護士高度重視與鈣劑的配伍禁忌問題，特別對由頭孢曲松鈣引發的兒童尿路結石風險進行評估。25%甘露醇屬于高濃度飽和溶液與地塞米松磷酸鈉注射液混合后易產生結晶，兩者應分別輸注。

2.2.2用法用量不當 現在我們國家專屬兒童使用的注射劑品種、規格和劑型缺乏，不能滿足兒童臨床輸液需要。在我院門診靜脈配置中心使用的56種注射劑說明書中，僅有70%在用法用量中標注兒童劑量，59%在說明書中標注兒童用藥。大部分兒童用藥劑量參考成人標準酌情減量存在安全隱患，劑量不準確容易發生輸液不良反應。西咪替丁注射液說明書中無兒童用法用量，但有稀釋濃度要求，西咪替丁0.2 g用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液250～500 ml稀釋靜脈滴注。西咪替丁注射液用藥過量會引起呼吸短促或呼吸困難以及心動過速，濃度超過2 ug/ml會造成老人、幼兒或肝腎功能不全者發生中毒反應[4]。青霉素皮試陽性的兒童在選擇替代藥物時要注意，有一些藥物兒童是禁用或慎用的，如氨基糖苷類及喹諾酮類，因為如氨基糖苷類會引發耳毒性，造成不可逆的神經性耳聾，喹諾酮類造成18歲以下兒童成骨發育不全及牙釉質的色素沉著，故氨基糖苷類及喹諾酮類兒童禁用；而注射用克林霉素磷酸酯有胃腸道反應，4周歲以下兒童要慎用，會引發偽膜性腸炎，在治療前要向家長講清楚。10%氯化鉀屬高危藥品，要求濃度<3%，高濃度氯化鉀會導致心臟驟停和猝死，靜脈滴注過快會導致高鉀血癥的發生。鉀離子濃度過高會刺激血管壁產生疼痛，因為鉀離子是致痛因子，進入組織后使神經末梢感受器去極化產生疼痛，氯化鉀與維生素合用能稀釋氯化鉀濃度而減輕對血管壁的刺激，且輸液順序也可以減輕輸注氯化鉀引起的疼痛[5]。維生素C注射液作為輔助用藥，不可長期大量使用，小兒用量為100～300 mg/d，大劑量使用會發生溶血，誘發痛風等不良反應，孕婦大量服用會引發嬰兒出現環血病，哺乳期嬰兒大劑量服用會出現不安、不眠、消化不良等癥狀[6]。利巴韋林注射液如果濃度>1 ml/mg時容易導致紅細胞、白細胞及血紅蛋白下降。

2.2.3重復用藥 同一藥物不同商品名或不同劑型之間、同一類藥物之間、藥理作用相同的藥物之間可能會發生重復用藥現象，造成劑量增加或藥理作用增強導致不良反應發生。抗病毒藥單磷酸阿糖腺苷與干擾素主要通過抑制病毒DNA多聚糖和RNA的蛋白合成，抑制病毒繁殖，二者聯用會發生嚴重不良反應。鹽酸溴己新葡萄糖注射液與注射用鹽酸溴己新屬于袪痰藥中劑型和規格不同的同一種藥物，鹽酸溴己新葡萄糖注射液在輸液過程中會引發嚴重的不良反應過敏性休克[7]或喉頭水腫[8]。故兩者只用一種即可。

2.2.4數量劑量錄入錯誤 這類不合理醫囑包括藥品數量多開或少開、用藥劑量小數點錯誤、劑量單位錯誤等情況，主要原因是開方醫生操作失誤造成的，要杜絕此類不合理醫囑，首先可以通過對不合理醫囑進行反復持續干預增強醫生責任心，其次用信息系統手段進行干預，完善醫囑操作系統，可減少醫生操作錯誤的發生。

2.2.5給藥途徑不適應 這類不合理處方僅占7%，大多數為醫生講靜脈滴注誤寫為口服。對于10%氯化鉀注射液、硫酸鎂注射液和10%氯化鈉注射液等高危藥品而言，其給藥方法和給藥途徑是有特殊要求的。10%氯化鉀注射液治療低鉀血癥時可采用口服或稀釋后靜脈滴注的方法，但不能直接靜脈滴注與推注。硫酸鎂注射液兒童用藥一般按稀釋后肌注或靜脈用藥的方式給藥較為安全。

3 討論

造成門診靜脈集中配置中心不合理用藥的原因很多，因醫生對藥品知識及藥品說明書掌握不全面，配伍不當及用法用量不當兩類不合理醫囑占比較高，分別為44%和31%。筆者建議：定期對醫生進行藥物配伍、溶媒選擇、用法用量等藥學專業知識的培訓；建立醫生合理用藥微信群，將相關合理用藥信息通過微信群及時反饋給臨床醫生，指導醫生合理用藥；在醫院內網上開設合理用藥信息專欄窗口及藥品說明書查詢窗口，將最新藥物信息提供醫生參考，方便醫生隨時查詢藥品說明書。兒童具有身體器官功能發育不健全的特點，醫生在兒童疾病治療中盡量遵循能口服不肌注，能肌注不靜脈輸液的治療原則。必須靜脈輸液時，靜脈輸液的藥品做到與臨床診斷、用藥指征相適宜，輸液量要按照患兒的年齡和體重等指標加以控制，聯合用藥時盡量不要將兩種或兩種以上的藥物混合輸液，要求不同的藥物單獨分開輸液，有需要可進行沖瓶，避免配伍禁忌的發生，保證患兒輸液的安全有效。同時加強審方藥師的藥學專業知識的學習，提高藥師向藥學知識廣度和深度學習的能力，不斷積累新藥用法用量、配伍禁忌、藥效學、藥代動力學等知識，更好勝任門診靜脈配置中心審方藥師崗位工作，保證靜脈用藥安全、經濟、有效。

參考文獻：

[1]嚴愛花，魯萍，秦利芬.注射用鹽酸溴己新與單磷酸阿糖腺苷等藥物存在配伍禁忌[J].醫學信息，2015（44）：420-421.

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[3]叢小明，孫西釗，寧本翔，等.頭孢曲松泌尿系統結石的理化分析[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（08）：567-569.

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[5]沈宏嬌.氯化鉀與不同藥物配伍對血管刺激性的觀察[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（26）：88.

[6]王克軍，丁紅麗.超量維生素C的不良反應[J].臨床合理用藥指導，2013，6（35）：107.

[7]楊艷芳，候周武.鹽酸溴己新葡萄糖注射液致過敏性休克1例[J].臨床合理用藥，2011，4（05）：134-140.

[8]李穎超，潘玉輝.鹽酸溴己新葡萄糖注射液致喉頭水腫1例[J].中國執業藥師，2015：55-56.編輯/張燕