經胸腔鏡和開放途徑肺癌切除術中行系統性淋巴結清掃術的臨床分析

摘要：目的 探討全胸腔鏡下非小細胞肺癌根治術中行系統性淋巴結清掃的安全性、徹底性及臨床價值。方法 選取188例非小細胞肺癌患者，其中98例接受全胸腔鏡下肺癌根治術，90例于開放途徑下行肺癌根治術（傳統開胸63例，胸腔鏡輔助小切口27例），比較分析兩組患者清掃淋巴站數、枚數，轉移的淋巴結陽性數目以及圍術期相關臨床指標。結果 兩組患者均無圍術期死亡，全胸腔鏡組在手術時間、術中出血與開放組比較無統計學差異。兩組在ICU監護時間、術后住院時間、胸引時間、胸引總量以及鹽酸哌替啶使用量等方面有顯著差異。全胸腔鏡組每例清掃N1、N2淋巴結站數、數目以及總淋巴結數方面與開胸組無統計學差異。結論 全胸腔鏡下行系統性淋巴結清掃術安全可行，能夠達到肺癌手術的根治性目標。

關鍵詞：非小細胞肺癌；電視胸腔鏡手術；淋巴結清掃術

電視胸腔鏡手術（VATS）已在臨床上廣泛應用于非小細胞肺癌的手術治療，與傳統開胸手術相比，其創傷小、術后并發癥少以及有效縮短患者住院時間等優點得到了廣泛認可。VATS在非小細胞肺癌患者手術中不僅能夠實現肺葉切除，亦可完成區域淋巴結清掃，但VATS在系統清掃肺癌淋巴結徹底性方面仍然存在爭議。本研究做了相關探討，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2009年12月～2014年12月本組188例周圍型非小細胞肺癌患者，根據手術方式分為VATS組與OPEN組。VATS組患者98例，OPEN組患者90例，后者包括27例術前擬行VATS，但術中因胸腔嚴重粘連，淋巴結鈣化融合或其他原因中轉為胸腔鏡輔助小切口（VAMT）肺癌根治術的患者。所有患者術前接受胸部+上腹部CT或者PET-CT、頭顱MRI、全身骨骼同位素掃描、心肺功能以及相關血液生化檢查，以排除遠處轉移及手術禁忌。兩組患者在性別、年齡、FEV1%、DLCO%、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病）、腫瘤部位、病理類型以及腫瘤分化程度等臨床病理資料方面的比較差異無統計學意義（表1）。

1.2手術方法 所有手術均由同一主刀醫師施行。患者采用靜脈復合麻醉，雙腔插管健肺通氣，取頭高腳低折刀健側臥位。VATS組患者于腋前線第7肋間做觀察孔，并分別于腋前線第4肋間處做大小約3～5cm大小切口為主操作孔，于肩胛下線第7肋間處做長約1.5cm的副操作孔，手術過程中經副操作孔放入器械與主操作孔器械配合。VAMT組患者則在原主操作孔的基礎上延長切口至6～10cm，以Karl Storz撐開器牽開肋骨以暴露手術視野，肺門結構的分離及淋巴結清掃均在直視下完成。兩組患者均行解剖性肺葉切除，縱隔淋巴結清掃過程中以相鄰解剖結構為分離界限，對每一組淋巴結連同周圍脂肪組織連續、整塊切除，清掃過程中對束狀結構以鈦夾夾閉后離斷。清掃完成以后相鄰解剖結構包括神經、血管、支氣管等均被骨骼化，淋巴結床均以人工材料配合醫用膠填塞處理。淋巴結廓清范圍除肺門、葉間及肺內淋巴結外，右側肺癌縱隔淋巴結清掃包括2R、3a、3p、4R、7、8、9組淋巴結，左側包括4L、5、6、7、8、9組淋巴結。術后計數并標記各組淋巴結后行病理學檢查。患者術后入ICU監護，待生命體征平穩且主動排痰能力恢復以后轉入普通病房，術后24h內胸腔引流量小于100ml時拔出胸引管。

1.3觀測指標 觀測每例患者清掃淋巴結站數、數目，分別計數兩組每例患者淋巴結總數及病檢陽性的淋巴結數目，術中出血量、術后哌替啶用量、術后胸腔引流量、術后帶管的天數、術后住院時間以及術后并發癥發生情況等。

1.4統計學處理 數據使用SPSS21.0 for Windows統計軟件包計算處理，計量資料采用均數±標準差表示，使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后臨床指標對比 兩組患者術后臨床效果對比見表2。VTS組在手術時間（215±32.4min vs 215.5±57.0min，P=0.943）、術中出血（217.1±104.1ml vs 279.8±290.4ml）兩項指標上無顯著性差異，而在術后ICU監護時間（2.55±0.86vs3.09±0.98）d、帶管時間（4.84±1.89d vs 6.29±2.08d）、胸引總量（828.3±442.8ml vs 1009.2±557.1ml）、哌替啶使用量（68.6±93.7mg vs 106.4±102.9mg）方面，VATS組明顯優于OPEN組。

2.2術后并發癥 兩組患者術后并發癥發生情況見表3。肺癌患者術后并發癥主要為肺部感染，但VATS組與OPEN組比較，肺部感染發生率無統計學差異。此外，在喉返神經麻痹、心律失常（房性、室性心律失常）以及肺不張等并發癥發生情況方面，兩者亦無明顯差異。出現肺不張的患者中兩組分別有2例需行纖支鏡吸痰（P=1.000）。VATS組術后出現呼吸衰竭需行機械通氣者1例，OPEN組2例（P=0.607）。兩組患者分別有3例和4例患者出現少量乳糜胸，經禁食禁飲等保守治療后痊愈。

2.3淋巴結清掃程度對比 兩組患者在清掃肺內、肺門及縱隔淋巴結的站數、數目對比見表4。VATS組分別清掃的N1、N2淋巴結站數和數目以及淋巴結總站數、數目方面與OPEN組無統計學差異。其中VATS組98例患者共清掃N1淋巴結762枚，N2淋巴結1613枚；OPEN組90例患者切除N1淋巴結787枚，N2淋巴結1623枚。經術后病理診斷證實VATS組共有137枚（5.77%）發生轉移，OPEN共有161（6.69%）枚發生轉移，兩者比較無顯著差異。同時VATS組中有37名（37.76%）患者發生淋巴結轉移，而OPEN組有39名患者（43.33%）存在轉移，兩組比較無明顯差異（P=0.436）。

3討論

胸腔鏡手術自上個世紀90年代開始應用于肺部病變的診斷和治療以來，憑借其創傷小、術后并發癥少等早期術后優勢，得以在胸外科業界迅速推廣。國內醫師對胸腔鏡下手術治療非小細胞肺癌的探索，經歷了從腔鏡輔助下小切口到完全胸腔鏡下施行肺葉切除+淋巴結清掃的發展歷程。已有大量文獻[1，2]證明全胸腔鏡下施行肺葉切除+系統性淋巴結清掃術是安全可行的。目前公認，無論選擇何種手術途徑，對于原發性肺癌的手術治療均應包括兩個重要內容即肺葉切除術和區域性淋巴結清掃術。如今肺葉切除作為肺癌的標準術式已經得到公認，微創肺葉切除手術也逐漸得到普及，而關于淋巴結清掃的范圍和方式則有著較大的爭議，但其基本目標應該遵循腫瘤外科的基本原則，力爭規范化和標準化。就目前而言，肺癌淋巴結清掃方法主要包括淋巴結采樣（Sampling）、淋巴結系統性采樣（Systematic Sampling）及系統性縱隔淋巴結清掃術（Systematic Nodal Dissection）3種方法。文獻報道，肺癌術中行系統性淋巴結清掃術并不顯著增加肺葉切除術后并發癥[3]。對于Ⅰ期非小細胞肺癌而言，與淋巴結采樣相比，淋巴結清掃組術后無病生存期更長，疾病局控率更好，而且術后并發癥無顯著增加[4]。本手術組于VATS與OPEN兩種途徑下行肺葉切除術中均能完成系統性淋巴結清掃術，并對兩組淋巴結清掃徹底性、圍術期相關臨床參數等進行比較，結果顯示兩組患者無圍術期死亡發生，并且VATS組在術后ICU監護時間、術后胸引時間、胸引總量、杜冷丁使用量方面明顯優于開胸組，而在術后并發癥發生率方面，兩組無明顯統計學差異。

基于非小細胞肺癌淋巴結轉移存在隱匿性、跳躍性轉移的特點，術中行系統性淋巴結清掃可明確術后分期并指導后續治療這一觀點已逐漸成為共識，大多數學者推薦將肺葉切除+系統性淋巴結清掃作為可切除非小細胞肺癌手術的標準術式。隨著手術醫師的操作技術、經驗的日趨成熟，以及相關配套儀器設備的發展，胸腔鏡下完成肺葉切除已不存在技術難點，但目前對完全胸腔鏡下是否能夠完成系統性淋巴結清掃存在疑問，即存在完全胸腔鏡下淋巴結清掃的效果不及開放手術徹底的困惑。我們在之前的一項VAMT與傳統開放手術的對比研究中發現[5]，兩者在清掃淋巴結數量方面無明顯差異。本次研究我們將完全胸腔鏡與開放手術下施行系統性淋巴結清掃結果對比發現，VATS組無論是在清掃淋巴結組數、還是切除淋巴結數目方面，均能達到與開放手術相同的效果。Watanabe等[6]對350名（VATS組191名，OPEN組159名）臨床Ⅰ期肺癌患者的對比研究中發現，兩組手術方式在切除縱隔淋巴數量上相似。國內亦有文獻[7，8]報道稱全胸腔鏡下淋巴結清掃在清除淋巴結數量、局部復發率以及短期生存率方面不遜色于傳統開放手術或者VAMT。

有觀點認為N2淋巴結轉移的患者應選擇開放手術途徑以保證手術安全并達到根治目的。國內有學者將非小細胞肺癌伴有縱隔淋巴結腫大的患者行兩種手術方式的對比研究發現[9]，全胸腔鏡能夠取得與常規開胸手術相同的淋巴結清掃程度。我們在研究中對VATS組17例術前經CT診斷懷疑有單一N2站淋巴結轉移的患者進行了全腔鏡下肺葉切除手術+系統性淋巴結清掃術，手術過程順利，術后病檢證實有淋巴結轉移者8例（鱗癌1例，腺鱗癌2例，腺癌5例），術后對其淋巴結計數發現N1、N2淋巴結站數及枚數與開胸組無異。此外，VATS組中10例術前診斷為N0而術后升為N2的患者亦未中轉開胸，對這兩部分病例的隨訪將協助指導N2轉移患者的手術路徑選擇。因此我們認為對于術前胸部CT顯示雖有單站孤立性淋巴結腫大，但未與相鄰解剖結構融合的病例，仍可選擇VATS，但對于術前CT提示有肺門或縱隔淋巴結鈣化的患者應慎選VATS途徑。Kim等[10]在對89名術中冰凍或術后病檢證實存在淋巴結轉移而術前檢查\"正常\"的N0患者的隨訪研究中發現，術后依然能夠獲得良好的生存率，因而認為這部分患者沒有中轉開胸的必要。

綜上所述，完全胸腔鏡下肺葉切除+系統性淋巴結清掃術能夠達到肺癌手術的根治性目標，并且有創傷小，疼痛輕，術后恢復快等優點，可以作為早期非小細胞肺癌的規范術式。今后需對兩種手術徑路下行系統性淋巴結清掃術對肺癌患者術后的生存影響進行深入觀察和比較，以客觀評估不同淋巴結清掃方式和不同手術徑路下淋巴結清掃范圍對患者術后生存的效果。

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