Herbert螺釘固定術中不植骨治療穩定性腕舟骨骨不連

摘要：目的 探討Herbert螺釘內固定術中不植骨治療穩定性腕舟骨骨不連的手術方法及臨床療效。方法 對14例穩定性腕舟骨腰部骨不連的患者采用Herbert螺釘加壓固定聯合橈骨莖突切除術治療，術中不植骨。術后定期拍攝X線片，觀察骨折愈合情況，采用Cooney腕關節評分評估患者腕關節功能。結果 Cooney腕關節評分：優8例，良5例，可1例。結論 Herbert螺釘內固定聯合橈骨莖突切除術治療穩定性腕舟骨腰部骨不連，手術簡單，術中無需植骨，骨折愈合率高，能取得較理想的臨床效果。

關鍵詞：舟骨；骨折；不愈合；Herbert螺釘；橈骨莖突切除

腕舟骨骨折在腕骨骨折中最常見，占腕骨骨折的60%[1-2]。因腕舟骨自身的解剖學特點及生物力學等多種因素，常發現骨折延遲愈合，不愈合及骨折近端的缺血性壞死。腕舟骨骨不連將導致腕關節生物力學的改變和腕關節功能受損。治療的目的是緩解腕關節疼痛，促進骨折愈合及腕舟骨解剖形狀的恢復，改善腕關節的功能。采用帶血管的骨移植治療陳舊性腕舟骨骨折是一種有效的治療方法，但是術后腕關節需較長時間的固定，術后腕關節僵硬仍然是一個有待解決的難題[3]。Herbert螺釘治療腕舟骨骨折具有術后腕關節固定時間短，可早期進行工作和生活，骨折愈合率高，腕關節功能性良好等優點。自2008年7月～2013年9月我們采用Herbert螺釘內固定聯合橈骨莖突切除術，術中不植骨，治療穩定性腕舟骨腰部骨不連患者14例，獲得的較好的結果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共14例，均為男性，年齡19～35歲，平均27.5歲。右手10例，左手4例。平均病程為6.3月（2.8～16月）。納入標準：所有病例均有腕關節疼痛，鼻煙窩壓痛，腕關節不同程度的活動受限。在腕關節正、側位及斜位X線片顯示均為腕舟骨腰部骨折，骨折端無移位或移位不超過1 mm，無創傷性關節炎表現，骨折端無假關節形成，骨折端有吏性變6例，硬化1例。根據Herbert分型[4]為C型或D型病例，其中C型6例，D1型7例，D2型1例。

1.2方法 臂叢神經阻滯麻醉，患者取仰臥位。做腕關節外側縱行切口，長約4～5 cm，保護橈神經線支及頭靜脈顯露橈骨莖突后將腕關節尺側傾斜，用骨刀斜行切除部分橈骨莖突，切除范圍一般不超過4 mm。直視下顯露腕舟骨骨折線，骨折近端及骨折遠端與大多角骨的關節面，選用1根導針，從腕舟骨遠端橈掌側進針與前臂長軸呈約45°向腕舟骨背尺側鉆入。C臂機透視在前后位及側位圖像上，確認導針置于腕舟骨位置良好，直視下擰入適當長度的Herbert螺釘，再次C臂機透視確認骨折固定情況及螺釘位置，縫合切口。術后用包括拇指的前臂石膏托固定2 w，拆線后應用拇指人字型石膏營型固定6 w。在除石膏托之前行手指的功能鍛煉，拆除石膏營型后行腕關節功能鍛煉。

1.3影像學及臨床評估 所有患者術后8 w拆除石膏后，行腕關節正側位及腕舟骨斜位X線片來評估腕舟骨愈合情況，以后每間隔1個月重復攝片，直至骨折愈合。必要時行腕部CT檢查。所有患者術前用角度計量器記錄腕關節背伸、掌曲，尺偏方向的活動度，以確定術前腕關節的活動范圍。在最后一次隨訪時，用相同方法記錄術后腕關節的活動范圍及健側腕關節的活動范圍。用握力器測量患側與健側的握力，以患側占健側的百分比記錄握力。采用Cooney腕部評估標準進行評分[5]包括：①疼痛；②腕關節活動度；③恢復工作情況；④握力與健側的百分比。每項25分，共100分。優：90～100分，良：80～89分，可：65～75分，差：<65分。

2 結果

所有14例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～19月，平均14.5月。13例獲得骨性愈合，平均愈合時間：4.1月（3～9月），1例D2型骨折患者未愈合。見圖1，圖2，圖3。所有患者術后切口無感染，腕關節疼痛基本消失，腕關節平均活動度：背伸75°（術前54.2°），掌屈81.2°（術前66.3°），尺偏35.2°（術前36°），所有患者都恢復到術前工作狀況，握力平均為42 kg為健側的90.1%。根據Cooney腕關節評價標準：優：8例；良：5例；可：1例。1例D2型骨折未愈合，因腕關節功能較術前改善，病人拒絕再次手術。

3 討論

腕舟骨的血液主要來自橈動脈的分支，橈動脈的橈背側分支從腕舟骨背側緣進入腕舟骨中段的滋養孔中，之后再骨內延伸至腕舟骨近端，提供腕舟骨近極70%～80%的血供。橈動脈的掌側支從舟骨結節進入，提供腕舟骨遠極20%～30%血供。腕舟骨近1/3無血管進入，正常情況下處于低血液循環狀態，腕舟骨腰部骨折后，其滋養血管損傷，近端喪失血供，骨折不易愈合。此外，腕舟骨細長，腰部較細，其遠端超過近排腕骨，腰部相當于遠近排腕骨平面對外部暴力的抵抗性較弱，故易發生骨折。同時又由于橈骨莖突對腕舟骨近端腰部骨折塊的碰撞，增加了骨折線的剪刀，形成了骨塊間的微動，從而易導致骨不連。腕舟骨是構成腕關節三個力學柱的外側柱，其跨越腕中關節，為聯系遠近端腕骨的穩定樁柱，在維持腕關節的穩定性中起主要作用。重建腕舟骨的連續性對腕關節功能的恢復有重要意義。

眾所周知，肥大性骨不連是由于骨折端存在微動而引起，通過對骨折端的堅強固定，可促進骨折愈合而不需要植骨。腕舟骨骨不連能否通過對骨折端的加壓固定從而達到骨折愈合的目的，而不需要植骨。Cosio和Camp[7]采用經皮多根克氏針固定治療腕舟骨骨不連，術中不植骨，骨折愈合率70%。Shah和Jones[8]采用加壓螺釘固定治療8例腕舟骨纖維性骨不連，術中不植骨，所有患者骨折均愈合。Mahmoud[9]等采用掌側經皮加壓螺釘內固定治療27例無移位的腕舟骨骨不連，術中不植骨，所有患者骨折愈合。Slade等，對15例腕舟骨延遲愈合及不愈合患者采用背側經皮內固定治療，術中不植骨，所有患者骨愈合療效滿意。Slade和Dodds認為按照Slade分級：早期的腕舟骨不愈合（4～12 w以內的延遲治療，Ⅰ級）或者纖維性性骨不愈合（Ⅱ級），或者骨折端間隙不超過1 mm微小骨硬化（Ⅲ級）均可來用經皮內固定方法治療，術中無需植骨。本組所有14例患者都采用Herbert螺釘加壓內固定，術中不植骨。經隨訪13例患者骨折愈合，骨折愈合率92.8%（13/14）。其中HerbertC型6例，D1型7例；1例D2型骨折未愈合。

帶血管的骨移植或骨膜移植治療腕舟骨陳舊性是一種有效的治療方法，但是術后需要較長時間固定腕關節，不利于術后腕關節活動度的恢復。Herbert螺釘由Herbert[6]發明并在1984年首次報告治療腕舟骨骨折取得了今人滿意的效果，其兩端的雙螺釘設計產生良好的骨折端加壓作用提高堅固的內固定，可以縮短外固定的時間，骨折愈合率高，腕關節功能恢復好。有學者認為腕舟骨骨不連術后腕關節固定時間的長短可影響最終的腕關節功能[4]。本組病例中，術后外固定時間較短（8 w），故腕關節活動度恢復較好，腕關節功能評分：優良率達92.8%（13/14）治療效果令人滿意。

采用腕關節側方入路，術中切除部分橈骨莖突結合植骨術聯合應用內固定或不用內固定是治療腕舟骨不連較常用的手術方法。橈骨莖突對腕舟骨骨折部分的應力是造成骨不連的重要原因之一，又是引起腕關節疼痛，功能障礙及創傷性關節炎等晚期并發癥的重要原因，切除部分橈骨莖突不但有利于骨愈合，又可從消除或減少晚期并發癥及后遺癥的發生。同時切除部分橈骨莖突后可較好的顯露腕舟骨近端、遠端及大多角骨與腕舟骨遠端關節面，便于術中直視下放置導針及Herbert螺釘，簡化手術過程；并且切除部分橈骨莖突后，腕舟骨橈側關節面遠端不在組成關節，在該處放置Herbert螺釘對關節功能影響較小。但是橈骨莖突對維持腕關節穩定性有一定作用，術中應嚴格控制橈骨莖突切除的長度。Nakamura等認為橈骨莖突切除增加腕關節不穩的風險與橈骨莖突切除的長度有關，當橈骨莖突切除的長度不超過4mm時，對腕關節穩定性影響不大。

總之，采用Herbert螺釘內固定聯合橈骨莖突切除術治療穩定性腕舟骨腰部骨不連，結合了Herbert螺釘加壓固定及橈骨莖突切除術的優點，術中無需植骨，操作簡單，骨折愈合率高，取得了較好的臨床效果，但需嚴格把握好手術指征。

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[7]Cosio MD，Camp RA.Percutaneous pinning of symptomatic Scaphoid nonunions[J].Hand Surg Am，1986，11：350-355.

[8]Shah J，Jones WA.Factors affecting the outcome in 50 cases of Scaphoid nonunion treated with Herbert screw fixation[J].Hand Surg Br，1991，73-B：680-685.

[9]Mahmoud M.Koptan W.Percutaneous screw fixatioll without bone grafting for estahlished scaphoid nonunion with suhstantial bone loss[J].Bone Joint Surg Br，2011，93（7）：932-936. 編輯/羅茗柯