急診PCI中以單根JL 3.5指引導管經橈動脈行冠脈造影和PCI的可行性研究

摘要：目的 評估急診PCI中以單根JL 3.5指引導管經橈動脈行冠脈造影和PCI的可行性。方法 選擇我院心內科2012年10月～2015年10月經橈動脈行急診PCI的156例急性ST抬高心肌梗死患者，69例入治療組，初始選擇JL 3.5指引導管行急診冠脈造影及PCI。87例對照組，按常規(guī)方法行急診冠脈造影及PCI。對兩組患者的臨床資料、PCI情況以及術后30d內的MACE事件進行分析比較。結果 兩組臨床資料、導管相關并發(fā)癥、30d內MACE事件相似，試驗組橈動脈痙攣例數、D2B時間、C2B時間、手術時間、X線曝光時間以及造影劑用量小于對照組（P<0.01或0.05）。結論 急診PCI中以JL 3.5指引導管經橈動脈行冠脈造影和PCI安全有效，可以縮短D2B、C2B、手術及X線曝光時間，減少橈動脈痙攣及造影劑用量。

關鍵詞：心肌梗死；冠狀動脈造影術；血管成形術

Abstract：Objective To evaluate the feasibility and safety of using a single guiding catheter （JL 3.5）for coronary angiography and intervention in patients with ST elevation myocardial infarction（STEMI）. Methods From October 2012 to October 2015， 156 patients with STEMI were retrospectively enrolled. Patients performed emergent CAG and primary PCI via a single JL 3.5 guiding catheter（treatment group，n=69） or performed CAG via Tig catheter and primary PCI via guiding catheters（control group，n=87），clinical data， complications ，procedure time and MACE in 30 days were analyzed. Results The two groups had similar clinical data， complications and MACE in 30 days. There were significant difference in radial artery spasm， D2B，C2B， procedure time，fluoroscopy time and contrast consumption. Conclusion A single guiding catheter （JL 3.5）for coronary angiography and intervention in patients with STEMI is feasible and safe， It can shorten C2B time，D2B time，procedure time，fluoroscopy time and reduce radial artery spasm，contrast consumption.

Key words：Myocardial infarction；Coronary angiography ；Angioplasty

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）嚴重威脅人類健康，盡早行再灌注治療能夠減少心肌壞死，降低死亡率，改善預后。無論是國內指南還是國際指南，都推薦直接PCI作為STEMI治療首選，且要求就診至球囊擴張時間（door-to-ballon，D2B）時間控制在90min內。\"時間就是心肌\"，越早開通血管，心肌壞死就越少，為了進一步減少D2B時間，挽救更多心肌，各指南都強調優(yōu)化院前以及院內流程。我們以JL 3.5指引導管替代造影導管行急診造影，隨后即以該指引導管行PCI，希望能在現有流程基礎上進一步減少D2B時間。這方面的研究資料還比較少，本文通過回顧性病例分析對此進行論述。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年10月～2015年10月連續(xù)住院患者，入選標準：①診斷STEMI，具有急診冠脈造影及PCI指征。②簽署知情同意書。③選擇橈動脈途徑行介入診療。排除標準：既往CABG患者；既往有外周動脈疾病史；獲得知情同意時間超過10min；因導管室占用，等待超過30min；Allen試驗陰性。入選病例的基本情況見表1。其中以JL 3.5指引導管代替左右共用造影導管經橈動脈行急診造影及PCI的病例歸入試驗組，以傳統(tǒng)方法行冠脈造影隨后行PCI病例歸入對照組。

1.2方法

1.2.1術前準備 入選患者按照胸痛中心流程[1]管理，即刻嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg、阿托伐他汀20mg（院外已服用足量的省略此步驟，院外未足量服用的補足）。開通靜脈通路，安置除顫電極片。入選患者右手Allen試驗陽性。獲得知情同意書，記錄相關時間點。

1.2.2介入治療流程 根據初始造影選用導管不同分為兩組，對照組：按常規(guī)方法以Tig（Terumo公司）造影導管行冠脈造影，如Tig導管不能順利到位，及時更換其他造影導管。造影完成后行PCI，根據罪犯血管情況選擇適當的指引導管。試驗組：直接以JL 3.5（Terumo公司）指引導管行冠脈造影，根據發(fā)病時心電圖預估罪犯血管（infarction related artery， IRA），先行非罪犯血管一側的造影，隨后行罪犯血管側的造影，根據造影結果隨后行PCI。JL 3.5指引導管第二個彎的彎度較Tig造影導管稍大，在尋找右冠開口時泥鰍導絲前進至距離開口約1cm，利用泥鰍導絲支撐，減小彎度，利于順利到達冠脈開口。如果先行左冠造影，為盡量節(jié)省導絲進出的時間，泥鰍導絲要留置導管內，造影時需要用手或者Y閥固定泥鰍導絲以防隨造影劑前進入冠脈。如導管不能順利到位，及時更換導管。術中按體重給予肝素100iU/kg，每隔1h追加肝素1000iU。兩組患者術后即刻拔出橈動脈鞘，以橈動脈壓迫裝置壓迫止血。

1.2.3術后管理 患者術后做好冠心病二級預防，改變不良生活方式，常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀等藥物。隨訪術后30d內是否發(fā)生MACE。

1.3統(tǒng)計學方法 連續(xù)性變量以（x±s）表示，行t檢驗。計數資料行χ2檢驗或矯正χ2檢驗。用SPSS 13統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1基本情況比較 兩組患者共156例，其中男性99例，女性57例，兩組患者基本情況見表1。兩組患者在年齡、性別、冠心病危險因素（包括糖尿病、吸煙史、高血壓、高血脂、肥胖、家族史）等方面差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 PCI相關指標比較 造影時對照組2例因Tig造影導管反復進入銳緣支，造成壓力下降，更換為JR4.0造影導管。試驗組2例中因為主動脈迂曲，右冠開口低不能到位更換為JR 4.0造影導管，1例因為主動脈增寬更換JL 4.0造影導管。PCI時對照組有3例因指引導管型號不合適更換導管，試驗組有1例。更換導管情況經矯正卡方檢驗無統(tǒng)計學差異。其他靶血管情況、應用GPI情況、血栓抽吸例數、置入支架個數兩組間無統(tǒng)計學差異。兩組間橈動脈痙攣例數、造影劑用量差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 PCI相關時間比較 兩組發(fā)病到入院時間、入門-鞘管置入時間差異無統(tǒng)計學意義。試驗組D2B時間、C2B時間、手術時間、X線曝光時間小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4術中導管相關并發(fā)癥以及術后30dMACE（major adverse cardiovascular events，主要不良心血管事件）兩組無統(tǒng)計學差異。

3 結論

急診PCI中以單根JL 3.5指引導管經橈動脈行冠脈造影和PCI安全有效，可以縮短D2B、C2B、手術及X線曝光時間，減少橈動脈痙攣及造影劑用量。

4 討論

STEMI是致死性疾病，因IRA供血驟降或中斷導致供血心肌細胞嚴重持久性缺血缺氧，引起心肌壞死。患者常有劇烈胸痛，部分伴有嚴重并發(fā)癥，如心源性休克、惡性心律失常、乳頭肌腱索斷裂、心臟破裂等。早期再灌注治療是STEMI治療史上重大的進展，開通血管，改善缺血，挽救瀕死心肌，明顯改善了預后。隨著介入技術的逐步進展，大量的臨床試驗表明，經橈動脈行急診PCI具有安全、患者舒適度高、大出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，且不增加PCI時間，不影響臨床結局[2，3]。橈動脈內徑要比股動脈小，受機械刺激容易痙攣，為了避免反復進出導管引起橈動脈痙攣，近年國外有報道用單根指引導管經橈動脈行急診冠狀動脈造影和PCI，雖然所用導管不同，但是與股動脈急診PCI相比同樣安全有效[4，5]。國內徐榮[6]等研究表明經橈動脈應用單根MAC指引導管行急診冠狀動脈造影和PCI治療與傳統(tǒng)方法相比除能減少導管使用數量、降低費用外，能明顯降低操作時間、透視時間和C2B時間，是可行和有效的。JL3.5指引導管是左冠常規(guī)導管，行左冠脈造影毋庸置疑。有證據表明JL 3.5指引導管經橈動脈行右冠PCI安全有效，且支撐力優(yōu)于JR指引導管。對于右冠開口向上或者病變位于遠端或PDA、PLV的患者，JL3.5尤其適合[7]。因此，本中心近年來采用單根JL3.5指引導管行急診冠脈造影及PCI，上述數據已表明其安全性及有效性。

有研究表明STEMI患者從發(fā)病到接受再灌注治療時間越短，獲益越大[8]，如何縮短D2B時間，是急診PCI的首要問題。目前橈動脈造影多選用左右共用導管。常規(guī)經橈動脈急診PCI需要先以造影導管行冠脈造影后撤出造影導管，再根據結果選擇合適的指引導管，從新經橈動脈送入升主動脈。也就是說即使造影導管和指引導管選擇都合適也要至少更換一次導管。術中經橈動脈送入指引導管時出現橈動脈痙攣并不少見，需要給予解痙藥物以及觀察，這就浪費了寶貴的D2B時間。本研究所試驗組所采用方法減少導管的反復進出，痙攣發(fā)生比例明顯少于對照組。另一方面，試驗組方法省略了指引導管再次進入冠脈的時間，縮短D2B、C2B、手術及X線曝光時間，減少造影劑用量。

急診PCI一般是血栓病變，對支撐力要求不高，JL 3.5對于左冠病變一般能夠勝任。即使有個別需要強支撐病變，也能夠通過深插解決。對于右冠開口向上或者病變位于遠端或PDA、PLV的患者，JL3.5尤其適合。本研究已充分表明急診PCI中以JL 3.5指引導管經橈動脈行冠脈造影和PCI安全有效，并且可以縮短D2B、C2B、手術及X線曝光時間，減少造影劑用量。

本研究試驗組方法的新穎之處在于留置泥鰍導絲，這樣做的好處是導絲支撐下減少JL 3.5前端的彎度，使其更容易進入右冠；另外在鎖骨下動脈迂曲的情況下可以防止導管打折；在有些到位困難或導管不穩(wěn)定情況下可以方便的實施導絲輪崗技術[9]。

試驗組雖然縮短了D2B時間，但是并沒有轉換成臨床終點的獲益，考慮有可能是因為樣本量較小，隨訪時間短有關。也不能排除本中心本來D2B時間就比較短，進一步縮短帶來的獲益不明顯。對照組和試驗組抽吸比例高，后擴張比例小，目的是為了減少無復流的發(fā)生，改善患者預后。

本研究為回顧性研究，樣本量偏小，在統(tǒng)計效力上面會存在一定的偏差。其次本研究對患者隨訪時間短，不能說明患者的長期預后問題。

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編輯/倪冰冰