終末期糖尿病腎病患者內瘺手術護理中的科普實踐

摘要：目的 總結科普實踐在終末期糖尿病腎病患者內瘺手術過程中的重要性，提高護理科普水平，使患者減輕痛苦，減少、預防發生并發癥。方法 總結多年終末期糖尿病腎病患者內瘺手術圍手術期的健康問題：出血、傷口愈合不良、感染、血栓形成、血管狹窄、飲食不合理等，歸納出一套行之有效的科普宣教方案，應用于本組20例終末期糖尿病腎病患者，使患者和家屬知曉終末期糖尿病腎病及內瘺的相關疾病和護理知識，學會自我護理，從而養成健康的生活方式。結果 科普宣教后20例患者順利渡過術后康復期，內瘺全部成熟，未發生感染、閉塞、血栓形成及狹窄等并發癥，患者的生活習慣得到改善，并發癥顯著降低。結論 在護理實施科普宣教，提高了這類患者的護理能力，減少了并發癥，提高了手術成功率。

關鍵詞：終末期糖尿病腎病；內瘺；血液透析；科普宣教；護士

科學普及是提高全民科學素養的主要措施，護士是健康科普的主要工作者，承擔著傳播科技工作的任務，而越來越多的終末期糖尿病腎?。―N）患者選擇進行維持性血液透析治療。血管通路功能良好則是血液透析成功的保障，是透析患者的生命線。終末期DN患者由于自身的動脈粥樣硬化導致廣泛血管病變，自身血管條件差，從而增加造瘺手術的難度，使得內瘺先天不良[1]。手術只是完成了第一步，術后的功能鍛煉和良好的生活方式是促進內瘺成熟，減少并發癥的關鍵。如何在圍手術期應用科普宣教，使患者建立健康的生活方式，提高患者自我管理能力和自覺性，是對護理工作提出的新要求。因此，我科針對行內瘺手術的終末期DN 患者及家屬，將科普宣教融匯在出院前及每次門診透析的工作中，取得良好效果，現匯報如下。

1 臨床資料

我科2013年1月～2016年4月進行內瘺手術的終末期DN 患者20例，男8例，女12例，年齡50～72歲，全部為2型糖尿病，均為第一次行動靜脈內瘺手術，均行頭靜脈和橈動脈端側吻合，透析2～3次/w。

2 護理科普實踐

總結多年終末期DN 患者內瘺圍手術期存在的健康問題，包括傷口愈合不良、出血、傷口感染、血栓形成、血管狹窄、飲食不合理等，歸納出一套行之有效的科普宣教方案，應用于本組20例終末期DN患者內瘺手術患者。

2.1對20例患者進行現狀分析，對患者進行全身健康評估，充分掌握術側血管情況及終末期DN 病情和程度，對患者目前用藥情況做到心中有數。

2.2針對患者采取相應的科普宣教方式 終末期DN 患者一般有5年以上的糖尿病史，運用PBL教育模式，即以問題為引導，患者自主討論為主體的科普宣教方式。這些患者有一定的糖尿病知識，但對終末期DN及內瘺的知識缺乏，對這類患者具體的宣教方法如下：①表達情感：終末期DN 患者一般年齡較大，身體素質相對較差，患病后須終身行血液透析維持生命，患者心理壓力大，宣教者主要是傾聽，鼓勵患者進行情感上的表達，說出自己的心聲，協助其逐漸承擔起自我管理的重擔。②明確問題：針對“合理控制飲食可以控制血糖，但我行內瘺手術須加強營養，那我是否要控制飲食呢？”③分析問題：同患者討論“我如何去做呢？”宣教者可以總結終末期DN 管理的經驗，給予相應的指導而不是要求患者服從宣教者的建議。④協助患者制定目標。宣教者同患者根據自身的問題，制定個性化的短期和長期的目標，主動提出完成目標的計劃和步驟。⑤協同患者自我評價目標與計劃完成的情況。

2.3圍手術期的科普實踐

2.3.1病情觀察方面的科普宣教 終末期DN 患者由于微血管病變，易引起術中、術后出血，加上手術創傷疼痛，很容易誘發或加重血壓異常和心律失常[2]。此外，終末期DN患者多伴有動脈粥樣硬化，血管彈性差，循環不良等，術后瘺側肢體易發生腫脹。因此，在每次透析時護士要密切監測生命體征；察看有無切口滲血、周圍血腫；瘺側手指末梢循環情況，觀察手指是否出現發涼、顯白及疼痛、活動受限等供血障礙的現象，警惕竊血綜合征的發生[3]。每次透析完畢，護士護送患者回病房，并與病房護士交接班，交待病房護士，患者做透析使用了肝素，須密切觀察有無切口滲血情況。對于行內瘺手術的患者，我科?？谱o士每天下病房了解患者內瘺狀況。

終末期DN 患者由于免疫力低下，代謝紊亂等，切口易發生感染，因此預防感染是關鍵。術后換藥嚴格執行無菌操作，遵守手衛生制度.注意保持術側局部皮膚的清潔干燥，觀察局部有無紅、腫、熱、痛，不要隨意去除包扎的敷料，并使用透氣膠布固定，注意有無過敏現象，避免發生過敏性水泡，引起皮膚感染、潰瘍。

血糖的穩定對終末期DN患者內瘺的恢復及病情的控制非常重要。告知患者低血糖的表現、監測血糖的重要性及準確使用降糖藥的意義。手術后立即監測血糖，既要控制高血糖，又要發生低血糖，尤其要注意難以發現的夜間低血糖或無癥狀性低血糖的發生，以免引起內瘺閉塞。

2.3.2預防并發癥的科普宣教 終末期DN 患者圍手術期易發生的并發癥是出血、感染、血栓形成、血管狹窄。對此，我科將每種并發癥的發生原因、機制、預防措施用通俗易懂的文字和簡單明了的圖片制作成手冊發給患者，并在患者休息室墻壁上懸掛大幅文字圖片，讓患者和家屬一入血液凈化中心就對并發癥的預防給予重視，不斷學習各種防范措施，來提高自己的防護能力。

其中，血栓形成是內瘺失敗的常見原因，且常發生在血管狹窄處，應告知患者對血管進行自我監測和護理[4]，過度脫水和低血壓也是血栓形成的因素。因此加強內瘺管理非常重要。措施如下：①術后抬高內瘺側肢體，促進靜脈回流，減輕腫脹。②內瘺側肢體不可受壓，敷料的包扎要松緊適宜，衣服袖口應寬松，不可佩戴過緊首飾，睡覺時不要將內瘺側肢體枕于腦后，并避免其他的外來壓力，如測血壓、提重物等。造瘺側血管禁止用于輸液、輸血，以免出血壓迫內瘺引起閉塞。③教會患者自己判斷內瘺是否通暢的方法：用非手術側手觸摸術側的靜脈處，能摸及震顫，或用聽診器聽到血管雜音，則說明通暢。如震顫、雜音消失或減弱，或瘺管處疼痛、有觸痛，提示可能形成血栓或堵塞。須進行3～4次/d內瘺的檢測，發現問題及時通知醫護人員。④透析間期控制水分攝入，避免超濾過多，引起血容量不足，發生低血壓。告知透析間期體重增長不超過干體重的3%～5%，或體重增加不超過1 Kg/d。⑤加強營養。指導患者遵守糖尿病的飲食原則，避免進食含糖高的食物，進食優質蛋白，提高血漿白蛋白也是預防內瘺阻塞的一項有利措施。

2.3.3功能鍛煉的指導 功能鍛煉是促進內瘺成熟的關鍵。術后2 h傷口如無滲血和感染，輕抬前臂做平行運動50次，2 h重復1次。術后24 h前臂和上臂呈60°上下輕輕擺動100次，2 h重復1次。術后1 w，如傷口無滲血、感染、愈合良好，可做健瘺操。如用術側手用力捏握橡皮健身球3～4次/d，10 min/次。靜脈怒放即有效，力度由小逐漸變大，并且隨之加大擠壓頻率[5]。也可用止血帶或血壓計袖帶套在吻合口上方，輕輕加壓至中度擴張。終末期DN 患者的血管條件較差，此項運動將進行6～8 w，甚至更長。我科將內瘺的觀察、維護制作成視頻，發放給每個終末期DN 患者，方便以后學習。

2.3.4出院后的延續護理干預 我科將每名終末期DN內瘺患者的地址、電話存檔，每次門診透析時專科護士都仔細觀察、詢問患者內瘺的狀況，并定期舉辦健康講座。透析間期定期電話隨訪進行延續護理干預，以做好患者和家屬的指導工作，內容包括：內瘺是否通暢；有關疾病的治療知識；運動療法的知識；飲食指導；并發癥的預防；低血糖反應的教育；心理與生活質量的護理指導。對患者的主要健康問題進行總結，寫成書面文字交給患者，供其閱讀。

3 結果

本組20例終末期DN內瘺手術患者經護理及康復指導后內瘺均全部成熟，在術后8～10w后均正常使用，無一例發生術后感染、閉塞、血栓形成及狹窄等并發癥，愈合良好。透析日及透析間期電話隨訪收集的信息及復查結果顯示：患者及家屬自我護理能力較強，血糖控制在正常范圍，患者和家屬有較好的內瘺護理經驗，生活習慣得到改善，顯著降低了并發癥。

4 體會

4.1終末期DN 患者的健康科普實施需要患者及家屬的共同參與 護理科普工作是在人民群眾中推廣普及科學的護理知識和技術，需要護理人員和患者家屬共同參與的一項活動。針對本組患者，家庭的支持極其重要，對家屬的教育不可或缺。家庭能給患者良好的治病養病環境，幫助患者克服消極負面情緒，同時起到有效的督促作用。因此護士常與患者家屬通過電話或面對面的交流，交待收集與患者有關的各種信息，內瘺的維護情況等，教會家屬預防低血糖，提高生活質量。

4.2對患者采取合適的科普教育方式 終末期DN 患者有較長的糖尿病史，采用PBL教育模式，核心是讓患者明確自我管理的重任，激發其自覺控制疾病和改變生活習慣，從而改變結果。這種模式使患者變被動接受為主動改變，有利于維持長期效果；并準確指導患者進行功能鍛煉；內瘺護理視頻便于存放，可反復播放，使患者在家也能進行正確的護理，滿足了患者的健康需求。

5 結論

本次實踐提示，在當前社會形勢下，人們對科學知識的要求越來越迫切，護理科普工作的重要性日益突出，可以影響患者和家屬的信念、行動，自覺采取自我護理、自我保健及健康的生活方式，爭取幸福長壽，這些都對護理專業提出了更高的要求。

參考文獻：

[1]徐斌，季大璽.血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的處理[J].腎病與透析移植雜志，2005，14（2）：154.

[2]謝新芳，徐群.68例胃癌合并2型糖尿病患者的圍手術期護理[J].中華護理雜志，2007，42（3）：236-237.

[3]劉瑞林，張麗江，王玉柱.動靜脈內瘺竊血綜合征例報告[J].中國血液凈化，2007，6（11）：636.

[4]王質剛.血液凈化學[M].北京：科學技術出版社，2010：128.

[5]陳久貴.糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理[J].現代醫藥衛生，2014，30（2）：268-269.

編輯/張燕