微型鎖定鋼板皮外固定治療合并軟組織損傷的指掌骨骨折手術配合

摘要：目的 總結微型鎖定鋼板皮外固定治療合并軟組織損傷的指掌骨骨折護理配合方法。方法 對24例合并軟組織損傷的指掌骨骨折患者骨折復位后采用馬特仕公司AO系統直徑為1.5mm和2.0mm的不銹鋼螺釘及配套鎖定鋼板行皮外固定骨折術，對有肌腱損傷者外加石膏外固定。結果 24例患者隨訪期內骨折均已愈合，未發生固定物松動及斷裂，根據TAM系統評定法進行關節功能評定標準，優良率達到90%，效果非常滿意。結論 術前充分的物品準備，良好的心理護理以及術中的密切配合，是保證手術成功的重要環節。

關鍵詞：合并軟組織損傷；骨折；AO微型鋼板；皮外固定；手術中護理

隨著我國現在社會鄉鎮等各大型企業的發展，手部骨折已成為各醫院的常見病，其中以掌指骨骨折尤為多見，大約占手外傷病人的1/4[1]。手部掌指骨骨折的治療要求較高，解剖復位復雜，而且對于其它部位的骨折而言，周圍軟組織的保護和關節的功能鍛煉更為重要。手外傷特別是工傷，在導致手部指、掌骨骨折伴的同時，常常伴有局部軟組織的損傷，甚至缺損，那么這類骨折治療比較困難，如治療方法選擇不當，會導致嚴重的功能障礙。目前對這類掌骨骨折處理的方法很多，如克氏針內固定、細鋼絲、記憶合金環抱器、可吸收棒及外固定支架等，這些方法固定時間長且欠穩定，不利于手在早期的活動，從而導致手部功能恢復欠佳[2]。我院于2015年1月～12月，應用AO微型鎖定鋼板皮外固定治療合并軟組織損傷的指掌骨骨折的患者24例，均取得滿意的效果，現將手術配合介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 24例患者年齡為15～54歲，平均37歲。其中男18例，女6例。損傷主要為車禍傷3例，機器絞壓傷19例，刀砍傷2例，其中開放性損傷15例，并伴有局部軟組織缺損5例，缺損范圍在0.5×0.5～1.0×1.5cm；閉合性損傷9例，均伴有局部軟組織損傷。24例患者中骨折主要為掌骨骨折10例，指骨及指間關節內骨折14例，其中伴有肌腱離斷傷6例；所有開放性骨折，均需急診手術，閉合性骨折病情穩定后二期手術。

1.2手術方法 患者在臂叢神經阻滯麻醉下，取平臥位，患肢展開于小臺上，根據情況上氣壓止血帶。對于開放性骨折常規清創，在直視下或C臂機透視下將骨折復位；粉碎性骨折根據具體情況復位后采用肌腱縫線或者微型螺釘等方法將骨折塊固定，后采用馬特仕公司AO系統直徑為1.5mm和2.0mm的不銹鋼螺釘及配套鎖定鋼板皮外固定骨折，骨折近、遠端鉆孔置釘，導向器確定螺釘方向，先于遠端骨折段或骨折段較短的一端植入螺釘并鎖定鋼板，鋼板與皮膚軟組織間保留間隙，然后在骨折另一端鉆孔植入螺釘并鎖定鋼板另一端，注意避開神經、血管和肌腱；掌指骨關節內骨折，將骨折復位，確保關節面光滑，采用拉力螺釘或克氏針固定骨折塊后，再用T型或L型鎖定鋼板皮外固定；近節指骨開放骨折伴骨缺損者，取髂骨塊植骨后行微型鎖定鋼板螺釘皮外固定。根據有無肌腱損傷決定是否采用石膏外固定。

1.3結果 24例患者進行4～14月的隨訪，平均7.6個月。其中開放性骨折合并軟組織損傷患者中，1例感染，經換藥，傷口二期愈合；其余患者傷口均一期愈合。隨訪期內骨折均已愈合，未發生固定物松動及斷裂；在4～10個月內24例患者中，8例患者二次入院行內固定取出術，其余16例患者門診手術取出皮外固定鋼板；手部功能均恢復良好。根據TAM系統評定法進行關節功能評定標準[3]，優良率達到 90%，患者均表示效果非常滿意。

2手術配合

2.1術前準備

2.1.1術前護理 指掌骨骨折多為急診，一期急診患者因意外導致受傷看見大量出血，且擔心自己會殘疾[4]，常有恐懼感，異常緊張，一般要求盡快進行手術，針對這種心理，護士應做好心理護理，積極迅速的做好各種術前準備；另外，患者由于擔心手術效果和金錢問題會產生焦慮心理，所為護士也應給予同情和理解。二期手術患者應繼續給予心理支持，術前訪視患者耐心地講解手術方案和新型醫療技術治療本病的效果，增強患者信心，消除患者的緊張、恐懼心理，力求減輕患者的心理負擔，保持最佳的精神狀態，使其能更好的配合手術[5]。

2.1.2用物準備 ①一般器械：常規手外包、手外顯微器械、1%活力碘、3%過氧化氫、無菌生理鹽水、必要時備0.88或1.0克氏針、強生4-0肌腱縫合線；②特殊器械：根據手術要求通知廠家準備AO系統各種型號的微型不銹鋼螺釘及配套鎖定鋼板、醫用電鉆、雙極電凝；③儀器：C型臂X線機、充氣式止血帶及機器，雙極電凝機器。

2.2術中配合 由于此類手術患者的特殊性 ，故我們列出針對此類患者的手術護理配合：①患者一般行臂叢神經阻滯麻醉或局部麻醉，故在手術過程中一般都處于清醒狀態，且心理壓力大，所以容易心情煩躁、低落，因此我們醫護人員要保持好的工作環境，避免閑談，及時與患者進行溝通，減輕患者的恐懼感；②協助取合適平臥位，患肢外展于清創臺上，手術床與清創臺保持平行，使患者舒適，并適當約束患者，避免神經損傷以及皮膚受壓；③妥善進行靜脈穿刺，手外傷患者穿刺部位較少，對血管保護就比較重要，所以要選擇合適的靜脈進行穿刺并保證一次成功，并嚴密觀察；④止血帶的護理，提醒醫生綁扎止血帶時注意松緊適宜以及皮膚平展，術中準確記錄止血帶充氣時間，并提醒醫生放氣時間，避免造成皮膚和神經損傷，若需長時間使用止血帶，兩次充氣間應休息30min；⑤檢查術中所用到的所有儀器是否處于功能狀態，并正確連接，如C臂機、顯微鏡、電動止血機、雙極電凝機等；并提前檢查廠家器械消毒滅菌是否合格，發現問題，及時處理，以保證手術的順利進行；⑥術中嚴密觀察患者的生命體征，注意聽患者的主訴，如疼痛立即通知麻醉醫師，同時巡回護士應給予相應的鼓勵，盡量減輕患者的疼痛，及時發現問題并配合處理；⑦手術中督促參加手術人員嚴格執行無菌操作，發現違規行為，立即制止，并限制參觀人員；⑧由于手外傷患者的特殊性，病房重視手術病人資料的收集，故巡回護士應根據情況協助手術醫生進行影像資料的記錄并保存；⑨手術結束后，協助醫生進行包扎或視情況進行石膏固定，包扎患者在一個舒適的狀態；⑩手外科精密器械的保養。

2.3術后功能鍛練 術后創面常規包扎，患肢抬高防止出血，減輕水腫；未打石膏患者，術后48h行手部功能鍛煉，遵循被動活動為輔、主動活動為主，先被動、后主動的原則進行功能鍛煉；關節內骨折者術后3w關節囊愈合后行功能鍛煉；合并肌腱損傷者3w后拆除石膏行功能鍛煉；每天使用75%的酒精對皮外螺釘給予針眼消毒。

3討論

手部骨折的類型很多，治療的方法也比較多。在指、掌骨因擠壓受傷導致骨折的同時，常常合并軟組織損傷，甚至缺損，手部軟組織少，術后患肢易腫脹，疼痛劇烈，血循環差。由于手部功能的重要性，對手部骨折的治療應更考慮解剖復位、早期鍛煉、早期恢復功能[6]，常規治療方法易產生骨折復位不滿意，不易維持且固定時間長，容易并發關節僵硬、畸形愈合和骨不連，嚴重地影響了手部功能的康復。

AO選用的原則和治療目的[7]，對手功能的恢復應該可以達到近似完美的結果。對24例患者采用AO微型鎖定鋼板皮外固定結合有限內固定治療合并軟組織損傷的指、掌骨骨折，優良率達90%，提示其具有良好的臨床療效，主要由于微型鎖定鋼板皮外固定結合有限內固定可使患者獲得解剖復位，同時對手部功能進行訓練，從而使患者獲得良好預后。AO微型鋼板皮外固定治療掌指骨骨折，單純的掌指骨骨折鋼板固定2w后手指伸屈活動可達到正常的活動范圍，對合并肌腱損傷的病例，微鋼板正好為其早期活動防止肌腱黏連提供了牢固的固定基礎。對于合并軟組織損傷的指、掌骨骨折患者采用微型外固定架結合有限內固定進行治療，其具有操作簡單、骨折端的相關軟組織剝離少、血供破壞少，對局部軟組織條件要求低等特點，有利于骨折早期愈合，降低了患者關節僵硬、皮膚壞死、感染等并發癥的發生率，有助于患者早期功能恢復。

參考文獻：

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[7]Conlton CL，Fernandez A，Holz U，et al.AO principles of fracture management[M].2nd ed.New York：Stutt Gant，379-390.

編輯/申磊