4例造血干細(xì)胞移植相關(guān)重度口腔黏膜炎的護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)造血干細(xì)胞移植相關(guān)重度口腔黏膜炎的臨床觀察及護(hù)理，以提高護(hù)士對相關(guān)病情的觀察及護(hù)理水平。方法 對我科收治的4例造血干細(xì)胞移植患兒在移植后出現(xiàn)的重度口腔黏膜炎的觀察、護(hù)理和治療中的問題進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果 4例患兒均發(fā)生重度口腔黏膜炎，經(jīng)過綜合護(hù)理，均在14～21 d內(nèi)好轉(zhuǎn)。結(jié)論 針對不同患兒進(jìn)行綜合護(hù)理，能夠減輕口腔黏膜炎的嚴(yán)重性、縮短口腔黏膜炎病程，提高患兒的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：造血干細(xì)胞移植；口腔黏膜炎；護(hù)理

造血干細(xì)胞移植前大劑量的放化療對口腔上皮、結(jié)締組織、細(xì)胞外基質(zhì)有直接的毒性作用，從而導(dǎo)致黏膜屏障作用的破壞，口腔和腸道的黏膜炎發(fā)生率可高達(dá)100%[1]。口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植中最令患兒感到痛苦的毒副作用之一，多出現(xiàn)于移植后7～10 d。是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)，為造血干細(xì)胞移植患兒最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率高，危害嚴(yán)重。由于口腔潰瘍持續(xù)性疼痛，不僅可導(dǎo)致咀嚼吞咽困難，且味覺改變影響患兒的營養(yǎng)供給和治療的連續(xù)性。有效科學(xué)的口腔護(hù)理可預(yù)防或減輕患兒的口腔并發(fā)癥，對于提高造血干細(xì)胞移植成功率具有重要的意義。現(xiàn)將2012年6月～2014年6月我科4例造血干細(xì)胞移植患兒并發(fā)重度口腔黏膜炎的護(hù)理體會(huì)分享如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科2012年6月～2014年6月收治的4例造血干細(xì)胞移植后并發(fā)重度口腔黏膜炎患兒為研究對象。4例患兒均為男孩，年齡4～12歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病3例，急性髓性白血病1例。親緣性基因骨髓移植1例，非親緣性骨髓移植3例。

1.2方法 參照世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔粘膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)，每天動(dòng)態(tài)觀察并記錄患兒口腔黏膜顏色及出現(xiàn)紅斑、潰瘍的面積，進(jìn)行詳細(xì)記錄，并采取針對性的護(hù)理措施。口腔粘膜炎分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：口腔黏膜無異常；I級：口腔黏膜有1或2個(gè)<1.0 cm潰瘍，輕度疼痛，不影響進(jìn)食；II級：口腔黏膜有1或2個(gè)>1.0 cm潰瘍或數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛加重，能進(jìn)半流質(zhì)；III級：口腔黏膜有2個(gè)>1.0 cm潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍，疼痛明顯，只能進(jìn)流質(zhì)飲食；IV級：口腔黏膜有2個(gè)以上>1.0 cm潰瘍和（或）融合成片，疼痛加劇，進(jìn)食困難。

1.3口腔黏膜炎的護(hù)理

1.3.1評估口腔黏膜炎的程度 我們根據(jù)患兒的主訴和體征，依據(jù)口腔評估標(biāo)準(zhǔn)WHO黏膜炎標(biāo)準(zhǔn)）對患兒口腔黏膜炎進(jìn)行準(zhǔn)確評估，以期能準(zhǔn)確反映每個(gè)患兒口腔黏膜炎的解剖學(xué)改變和嚴(yán)重程度，制定合理使用的治療護(hù)理方案。

1.3.2保持口腔清潔 要求患兒每次進(jìn)食前后、睡前均用滅菌注射用水250 ml+5%碳酸氫鈉250 ml、依信漱口液、生理鹽水500 ml+甲酰四氫葉酸鈣（亞葉酸鈣）50 mg（囑患兒將該含漱液咽下少許）、生理鹽水100 ml+甲硝唑注射液100 ml等含漱液交替漱口，含漱3～5 min/次，指導(dǎo)患兒使藥液充分與舌下、頰部和咽部接觸，充分發(fā)揮藥液的作用。督促監(jiān)督患兒含漱到位，向家屬及患兒解釋充分含漱對減輕口腔黏膜炎的重要意義。

1.3.3口腔黏膜炎的護(hù)理 為防止口腔出血及防止口腔潰瘍損傷處細(xì)菌播散引起感染擴(kuò)散，通常移植中發(fā)生黏膜炎是不主張用牙刷刷牙。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)先用含有利多卡因的復(fù)方漱口水進(jìn)行漱口，用以止痛，減輕患兒痛苦。護(hù)理過程中，護(hù)理部位要包括牙齦的內(nèi)外面、牙齒的內(nèi)外面及咬合面、內(nèi)頰粘膜、舌面及硬腭面，重點(diǎn)部位（潰瘍面）要多擦拭幾遍，要求操作時(shí)動(dòng)作輕柔，以防止進(jìn)一步黏膜損傷，特別是血小板低時(shí)，防止刺激粘膜及牙齦引起出血，然后協(xié)助患兒漱口[5]。在特殊時(shí)期（白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞低下時(shí)），應(yīng)用重組人粒細(xì)胞刺激因子300 ug加入生理鹽水500 ml中含漱。護(hù)理結(jié)束后用氧氣吹氧潰瘍面，15～20 min/次，3次/d，吹氧結(jié)束后潰瘍面涂抹1%碘甘油、制霉菌素粉、蒙脫石散（思密達(dá)）等。指導(dǎo)患兒涂藥30 min后在進(jìn)食。

1.3.4密切觀察口腔黏膜炎的變化 應(yīng)密切觀察口腔粘膜的顏色、性狀，注意有無新的潰瘍，潰瘍的大小等情況，以便采取及時(shí)對癥治療措施，如感染加重，可調(diào)整抗菌藥物的種類劑量，使用促白細(xì)胞生長藥物，以防引起全身感染[2]。

1.3.5提高患兒的依從性 用通俗易懂語言向患兒及家屬講解口腔護(hù)理及保持口腔清潔的重要性，采用鼓勵(lì)性語言，適當(dāng)時(shí)候可采用誘哄形式。也可以采用另外成功例子作對比，爭取最大程度配合。

1.3.6營養(yǎng)支持 避免粗糙刺激性食物，勿進(jìn)食過燙的食物；當(dāng)疼痛明顯而影響吞咽時(shí)，進(jìn)食前10 min予含利多卡因的漱口液含漱后，再進(jìn)食流質(zhì)，如粥湯、菜湯等[3]。加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，給予脂肪乳劑、靜脈用維生素、復(fù)方氨基酸，以及10%葡萄糖內(nèi)加入氯化鉀靜脈滴注，定期監(jiān)測外周血電解質(zhì)、白蛋白、血糖、肌酐、尿素氮，維持水、電解質(zhì)平衡。

2 結(jié)果

通過WHO黏膜炎標(biāo)準(zhǔn)對患兒的評估，4例患兒得到有效護(hù)理均在14～21 d內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常。

3 結(jié)論

導(dǎo)致骨髓移植患兒出現(xiàn)黏膜炎表現(xiàn)的主要原因有兩個(gè)方面：預(yù)處理化療造成的直接損傷和中性粒細(xì)胞減少造成的局部感染破壞口腔黏膜表面。口腔黏膜炎在骨髓移植2 w后容易發(fā)生，常在移植后粒細(xì)胞開始恢復(fù)時(shí)逐漸減輕。但如果不加強(qiáng)局部護(hù)理和清潔，將會(huì)延遲口腔黏膜炎好轉(zhuǎn)，口腔糜爛、潰瘍進(jìn)一步進(jìn)展，需氧和厭氧菌繁殖合并病毒和霉菌感染導(dǎo)致菌血癥或敗血癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和移植后其他并發(fā)癥的防治[4]。因此給予積極的口腔護(hù)理，可促進(jìn)口腔黏膜炎的愈合，減少因此引起的臨床癥狀，提高患兒的生命質(zhì)量，減輕患兒痛苦，提高造血干細(xì)胞移植的成功率。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡曉蓉，廖巧芬，管文化，等.非親緣異基因骨髓移植相關(guān)性口腔黏膜炎的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（4）：321-322.

[2]董桐俊，徐超，閆微，等.造血干細(xì)胞移植患者口腔黏膜炎的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（11）（上半月版）：77-78.

[3]徐雅靜，程方平，李曉林，等.郟縣私情葉酸鈣漱口液對造血干細(xì)胞移植后患者口腔黏膜炎的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（10）：1733-1735.

[4]施繼敏，黃河，等.造血干細(xì)胞移植相關(guān)性口腔黏膜炎的研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊，2002，25（3）：261-264.

[5]胡亭鈺，趙靜，馮媛媛，等.程序性護(hù)理模式對骨髓移植患者口腔黏膜炎的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（18）：2150-2152.

編輯/張燕