前路重建鋼板治療骶髂關節脫位

自2007年1月～2014年5月，本院骨科采用前路重建鋼板固定治療骶髂關節脫位合并恥骨聯合分離、骨折12例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男8例。女4例；年齡20～52歲，平均39歲。左側6例，右側4例，雙側2例。合并恥骨聯合分離4例，恥骨骨折6例，合并髖臼骨折4例。肋骨骨折3例。車禍傷8例，墜落傷4例。按Tilet[1]分類，Bl 2例，B2 2例，CI 3例，C2 5例。

1.2方法 本組均采取手術治療方法，手術在傷后4～12d進行，平均6d。采用硬膜外或全麻。骶髂關節脫位采用髂腹股溝入路上半部切口。顯露髂嵴后骨膜下剝離髂腰肌直至顯露包括骶骨翼在內的骶骼關節，可內收和屈曲髖關節放松髂腰肌便于顯露。并向下繼續骨膜下剝離直至顯露坐骨大切跡。便于確認骶髂關節復位程度并保護坐骨神經。為避免損傷L5及S1神經根，在骶骨外緣2cm內進行骨膜下剝離相對安全。直視下清理并復位骶髂關節，用2塊6孔或8孔重建鋼板八字形固定骶髂關節，骶骨翼處固定1～2枚螺釘，髂骨處圍定2～4枚螺釘。若同時伴有附近髂骨骨折，可用重建鋼板同時固定。取Pfannenstiel切口，即恥骨聯合上2cm橫弧形切口，切開腹外斜肌腱膜，切斷腹直肌止點。分別顯露并牽開髂腹股溝神經，精索或子宮懸韌帶。如有髖臼處骨折。則需按髂腹股溝入路向上延長，可根據需要分別暴露并牽開髂外血管束及股神經。顯露恥骨聯合及雙側的部分恥骨上支。顯露恥骨應在骨膜下剝離。用骨盆復位鉗插入恥骨聯合兩側恥骨前方進行復位。同時擠壓雙側髂前上嵴，復位后將重建鋼板預彎后置于恥骨上緣。合并恥骨上支或髖臼骨折可同樣用重建鋼板固定。恥骨下支或坐骨骨折不作固定。術后預防性使用抗生素3～7d，術后24～48h拔除引流管。早期床上活動以防止褥瘡、肺炎、尿路感染及下肢深靜脈栓塞。術后4d扶拐部分負重。術后3個月后逐步棄拐行走。

2 結果

本組隨訪6～24個月，平均13個月。攝片提示骶髂關節脫位、恥骨聯合分離復位，恥骨骨折復位佳，骨性愈合。無感染、內固定斷裂、松動。無血管神經、尿道膀胱損傷等術后并發癥發生。對治療后疼痛程度、勞動力恢復程度進行分級評定：疼痛程度：1級無痛；2級偶有輕度疼痛，無需鎮痛藥；3級中度疼痛，偶需鎮痛藥，但不影響工作生活；4級中度至嚴重疼痛，影響工作生活；5級持續嚴重疼痛，需長期服鎮痛藥。本組1級3例，2級6例，3級2例，4級1例。勞動力恢復情況：1級恢復原工作（包括重體力勞動）；2級恢復從事坐位工作或中等體力勞動；3級不能恢復原工作但能勝任全天新工作：4級不能勝任全天新工作；5級勞動力喪失、殘廢。本組1級3例，2級8例，3級1例。

3 討論

3.1骶髂關節由骶骨和髂骨的耳狀關節面構成。關節面粗糙不平但嵌合非常緊密，關節面上被覆一層關節軟骨。恥骨聯合由兩側恥骨連接而成，聯合面粗糙，由一層透明軟骨覆蓋。內有恥骨問盤相瓦連接。恥骨聯合上下方分別由恥骨上韌帶、恥骨弓狀韌帶加強。嚴重機械性損傷通過前后壓迫、側方擠壓、垂直剪力、復合應力等途徑使骶髂關節分離脫位。外傷所致的骶髂關節脫位多發生恥骨骨折、坐骨骨折或恥骨聯合分離，嚴重破壞了骨盆的穩定性。通過骨盆前后環的同時固定，恢復了正常的骨盆環結構，從而重建了骨盆的穩定性。

3.2骨盆前后環的固定：骨盆后環損傷治療的目標為：①恢復其結構的完整性及對應關系；②解除神經壓迫；③有效穩定骨折。骶髂關節手術方法有3種：骶髂關節后路空心螺釘固定、后路骶骨棒固定和前路重建鋼板固定。骶髂關節脫位常造成骶后區軟組織嚴重損傷，而且組織腫脹壓迫血管進而影響血供。如再行后路手術加重軟組織損傷，切口皮膚壞死、感染發生率較高。而且后路螺釘固定技術要求較高，如定位不準確，易損傷骶管神經血管束而發生較嚴重并發癥。另外會導致內固定不牢固甚至失效。骶骨棒固定易引起壓縮損傷致骨盆環不穩定。而前路手術優勢明顯闈，首先避免了后路手術引起的皮膚壞死等并發癥，其次可在同一手術體位、一個手術視野同時完成骨盆前后環固定。而且前路手術操作簡單，只要骨膜下剝離髂骨內板附著的肌肉即可暴露骶髂關節，在直視下完成復位固定。另外前路雙鋼板同定能明顯增加骨盆環的穩定性。同時恢復骨盆的軸向載荷。而后路螺釘內同定后骨盆的穩定性和軸向載荷較前路鋼板差。也有人認為。骨盆后環固定后，可以不固定前環。研究表明整個骨盆負載中，后環占70%，前環占30%由于前骨盆負載接近1/3。并且患者對骨盆復位要求愈來愈高。因此對于不穩定的骨盆骨折，應盡可能地恢復骨盆環的穩定性與完整性，前環盡量給予固定在穩定后環的基礎上應同時施行對前環的固定，這樣才能達生物力學上的治療要求。

3.3術中注意事項：①應骨膜下剝離推開髂骨內板附著的髂腰肌即可暴露骶髂關節。術中應注意防止損傷L5神經根，L5神經根位于骶髂關節內側2cm處，由前內向后外行走。故剝離范圍不超過骶髂關節內側2cm。術中應間隙性牽撾髂腰肌，以減輕對神經根的刺激。還應注意避免損傷臀上動脈、臀上神經。術中顯露坐骨大切跡。便于確認骶髂關節復位程度。恥骨部手術應根據需要分別顯露并牽開髂腹股溝神經、精索或子宮懸韌帶、髂外血管束及股神經。顯露恥骨應在骨膜下剝離。②骶髂關節垂直移位應術前作骨牽引一段時間，床邊拍片骶髂關節基本復位后再行手術。這樣有利于術中復位。③骶髂關節脫位多導致髂骨向后上方移位，可用持骨鉗夾持髂前上嵴處向下牽引并同時內旋使骶髂關節復位，助手同時向下牽引下肢幫助復位，觸摸坐骨大切跡處可幫助判斷骶髂關節復位程度。復位后持骨鉗維持復位，用2塊6孔或8孔重建鋼板八字型固定骶髂關節。骶骨翼處固定1～2枚螺釘，方向和骶骨縱軸方向一致，髂骨處固定2～4枚螺釘，方向與髂骨上下方向一致，這樣可使骶骨及髂骨釘道更長，相應可用較長螺釘固定，使鋼板能牢固固定，而雙鋼板八字型固定更牢固。鋼板可適當過度預彎，這樣髂骨處螺釘拉緊時可使髂骨向前移位促使骶髂關節復位。鋼板應置于中下1/3處[3]。也有利于避開神經根。恥骨固定時鋼板應充分塑形，有利于解剖復位，并使鋼板更服貼。重建鋼板柔韌性好。便于塑形，而且又有足夠的強度。所以非常適合骨盆手術需要。④術中出血，一般可用紗布填塞止血，分離坐骨大切跡時有時可能造成臀上動脈破裂。若填充壓迫無效，不可盲日用血管鉗鉗夾，應暴露臀上動脈直視下結扎。暴露恥骨上支根部時。要避免損傷髂外血管束、閉孔動脈與腹壁下動脈的吻合支。有時髂骨鉆孔處會出血，考慮髂骨滋養動脈損傷，擰入螺釘即可止血。恥骨手術時應把握鉆孔方向及深度，防止損傷膀胱、尿道等鶯要組織。恥骨上支根部固定應防止螺釘進入髖關節內。⑤骶髂關節脫位合并恥骨聯合分離、骨折通過前路手術復位并堅強內固定，恢復并穩定了骨盆環的生理結構。使患者能早期活動，并且有利于術后護理，減少并發癥出現，促進患者康復。

參考文獻：

[1]王偉良，張力成，李方才，等.骶髂關節脫位并恥骨聯合分離或骨折的前路手術治療[J].中國骨傷雜志，2005，18（10）：616-617.

[2]韓建華，阮建偉，李之斌，等.不穩定型骨盆骨折的手術治療[J].浙江創傷外科雜志，2005，10（1）：33-34.

[3]杜遠義，王勇光，李鋒，等.旋轉垂直不穩定型骨盆骨折的手術治療[J].臨床骨科雜志，2005，8（6）：527-529.編輯/倪冰冰