醫學生臨床實習現狀分析及建議

摘要：臨床醫學是一門實踐性非常強的學科，在我國目前的教育體制下，同樣是大學本科（學士學位）的學生，理工院校學制設為四年，而醫學院校臨床醫學系則為五年，因為醫學生經過四年的理論基礎知識學習后還需提高臨床實踐技能方可走出校門，擔負救死扶傷的重任，最后階段的臨床實習質量的好壞直接關系到醫學生今后的醫療工作能力，本文就目前臨床實習過程中存在的問題進行分析，并根據個人的臨床教學經驗對醫學生提出學習建議，以提高醫學生臨床實習質量。

關鍵詞：臨床醫學；醫學生；實習；醫生

Abstract：The clinical medicine is a practical extremely strong discipline. According to our country present education system， the University undergraduate course （bachelor's degree） of technical colleges and University is 4 years， but the medical college is 5 years. It is because that the medical students will assume the responsibility of life-saving mission once graduating， and they still need clinical practice session to built the foundation for future work. The quality of the clinical practice has a direct effect on students whether they qualified to the future clinical job. In the present practical process some questions are worth discussing， this article will carry on the current situation， and according to the individual clinical teaching experience put forward the proposal to the medical students in order to improve the medical clinical practice quality.

Key words：Clinical medicine；Medical students；Medical practice；Doctors

隨著社會的發展，人類的進步，人們對身體健康的要求越來越高、更希望能健康長壽，這就要求培養出一代又一代的高素質的醫學人才，探索疾病的病因、發病機制，同時也需要培養具有高水平的臨床醫生，要能擔負起救死扶傷的重任，為人類的健康、醫療事業貢獻，因此對醫學生的培養是非常重要的工作。近幾年，高等院校、醫院和帶教老師普遍反映臨床實習質量不斷下降，實習醫生也覺得沒有獲得真正的訓練機會[1]。我們認為目前的實際教學中的確存在一些問題，本文結合自己的臨床工作、帶教經驗，總結分析醫學生實習現狀并提出相應的建議。

1臨床實習現狀

高等醫學教育中關于醫學生臨床教學的研究一直是備受關注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學是醫學生由一名學生向醫生轉變的關鍵環節[2]。經過四年的基礎及臨床理論課學習，學生就進入了臨床實習階段，這是一個將理論知識學習向臨床實踐過度的階段，在剛剛進入臨床的幾個月內，可能是有一種好奇、新鮮的感覺，還是較認真的進行臨床實習，但在對臨床工作程序有所了解的后期實習階段，由于新鮮感的消失，工作熱情、耐心有所減退，加之五年制的本科學生存在著就業壓力等各方面的原因，95%的學生在該階段要復習準備考研，此時的臨床工作基本處于敷衍了事的狀態，實習生的值班制度也形同虛設，其結果是既沒有獲得應該掌握的臨床知識和技能，也沒有達到理想的復習效果（因管理嚴的科室要點名考勤），因此這種實習狀態亟待盡快改善。

2對醫學生實習階段的建議

2.1養成隨筆記錄的好習慣 在臨床實習期間，大量的學習是靠高年資上級醫師的言傳身教，他們有非常豐富的臨床經驗，在早查房時的床旁教學[3]中，老師們特別是那些老教授、老專家們會結合每一位患者的病情進行詳細的分析，根據臨床表現、相關的檢查以及自己的經驗提出問題、診斷及鑒別診斷，以及下一步的診療計劃，即使有些患者的病情復雜，還不能做出確定的診斷，老師們的分析及思維方式，也是值得學習的寶貴經驗。這些凝聚著老師們豐富經驗的知識，是單靠書本無法獲得的，而這卻常常被很多學生所忽略，大部分學生都不做床旁筆記，盡管他們很年輕，記憶力好，但這僅僅是短期記憶，可能過不了多久，大部分內容將會因輪轉入另外一個科室實習而被遺忘。如同“猴子掰包谷”，如若能隨時記上筆記，隨后與所復習的理論知識融會貫通，則記憶深刻，學習效果倍增。另外對每一個專業的專題講座，也應該認真記錄筆記，因為臨床實習期間的講座不同于單純的理論課講授，各臨床亞科的專業知識和具體的實施方案，是普通教科書上無法學到的。比如腎病綜合征的治療過程中，糖皮質激素經誘導期治療效果不佳時如何加用其他免疫抑制劑，老年人、中年人以及青少年在加用免疫抑制劑時各應該注意什么？劑量如何掌握？什么時候糖皮質激素該減量？怎么減？等等，這些問題的解決都是大量循證醫學和臨床經驗的積累。

2.2學會掌握資源共享 因在每個專業的學習時間是有限的，在某一個專業實習期間，醫學生親自負責病例數也有限，所以不一定能將該專業的常見病都見到，建議同學全面了解本科室所有患者的情況，對自己未負責的常見病病例、典型病例或特殊病例，都進行了解和學習，對該患者的臨床表現、實驗室檢查進行關注和學習分析，甚至需要查閱相關文獻深入學習。對某些罕見病的一次接觸和深入了解，將終生不忘，裨益今后的醫學事業。比如，我們收治的一位68歲女性患者，經過老師和學生們詳細詢問病情、仔細查體，共同查閱大量文獻、進行資料分析后，診斷為巨唇-面癱-舌裂綜合征，該病為臨床罕見疾病，但在本科室實習的學生卻印象深刻、收獲良多，他們表示如果以后遇到類似情況，他們一定會想到這個患者的診療經過，也會按照這樣的診療程序和思路去解決臨床問題。又如既往在本科實習醫生聽說我院內分泌科收治一位年輕女性患者，診斷為較為罕見的“進行性脂肪營養不良（上半身）”，在帶教老師的帶領下前往內分泌科查看患者后表示，這一學習過程對其影響很大，有學生說，僅從提供的臨床資料而不去查看患者，根本想不到她會有那樣的表現（即外貌體征），我會終生記住的，以后有類似的患者，我覺得會想到該種疾病。

2.3積極參加科室的醫療活動 科室組織的疑難病例科內或院內討論旨在對患者的診斷、治療過程中存在的難以解決的問題進行多方面的分析和討論，是一個綜合多專業知識、集思廣益的過程，醫學生在此過程中應積極參與，提早復習病例、查閱書籍和文獻資料，聽取專家們的分析意見，提出自己的問題和見解，借此難得學習機會增長自己分析和解決臨床問題的能力。科室對每個死亡病例的討論，就是總結經驗、尋找有無診斷及處理不當之處的過程，以便為以后的患者更好的服務，因此從討論中能學習到很多的知識，包括教授們分析、思考的問題的方式等各個方面。

2.4重視教學查房 在臨床實習階段，每個專業都安排有教學查房，與床旁教學及專題講座不同，教學查房的模式，是學生為主體，一般由教師選擇好病例或學生提出病例，由主管患者的學生準備病例資料和PPT制作，并將要討論的病例提前告知所有參加討論的同學。討論中要求主管該患者的學生首先對該患者的病情進行全面詳細分析，提出存在的問題及討論的目的，其他學生根據自己掌握的知識和相關文獻查閱，充分發表自己的意見，這一學習過程需要相關知識的橫向聯系，該教學模式對臨床工作能力、臨床思維的培養非常重要，就現實工作中遇到的真真切切的病例進行學習分析，整個過程可充分調動學生的積極性，激發學習的興趣及熱情，教師僅僅是起到引導和穿針引線的作用。這種教學模式，是提高醫學生臨床思維能力的很好學習方式，對實習醫生尤為重要[4]。

2.5主動參與各種操作 在實習期間，有些診斷性或治療操作，實習醫生是不能親自實施的，但可作為助手，如果反復觀摩、主動配合，一定會掌握這項操作的基本步驟、基本方法、基本要求及禁忌證。對于實習大綱要求的基本操作，如沒有合適的病例，則需要通過模擬人教學工具進行反復練習，直至手法靈巧、規范，掌握各種操作的適應證及禁忌證[5]。

2.6做到手、腿、腦“三勤”

2.6.1手勤 如果有可動手操作的機會，一定主動提早將規范的操作程序默記于心，然后按照操作規程在帶教老師的指導下大膽細心地完成。積極練習書寫各種醫療文件包括病例書寫、病程記錄、操作記錄和會診記錄等書寫，為以后的工作打下堅實的基礎。將完成的各項醫療文件書寫主動與帶教老師交流，聽取其修改意見，如此可發現不足之處并在以后多次的病例書寫中加以改進。

2.6.2腿勤 腿腳勤快的實習醫生為醫護帶教老師和患者所欣賞和接納，對病區患者的多次訪視，不但可體現作為醫生對患者的人文關懷，學習醫患溝通，更可通過與患者就疾病發生的交談，發現診斷疾病的“蛛絲馬跡”，陪同患者前往院內其他科室（如B超室、影像科和血液凈化科等）進行相關的檢查或治療，可學習到實習計劃安排之外的知識并學會相關疾病診療的細節處理。

2.6.3腦勤 要善于思考問題、善于提問題、善于問為什么？很多疾病都有它的診療指南，但實際工作中一定應結合每個患者的具體情況制定治療方案，如果有個患者的治療方案不是完全按照指南治療的，一定要知道是為什么？如果不知道，就應及時問老師，及時解決問題。比如原發性腎病綜合征需用腎上腺糖皮質激素（強的松1mg/kg·d）， 如果老師給體重60kg的患者用強的松30mg/d，那你一定要知道為什么？有可能是該患者存在著感染沒有完全控制或血糖高等一些具體的原因。總之，應該多動腦筋，多想為什么？對你以后的工作肯定是受益匪淺的。

2.7養成良好的工作作風 在整個的臨床實習過程中，除了學習臨床醫學知識，掌握基本技能及基本操作，學習與帶教老師交流、與患者溝通的技巧外，更重要的是學會做人，做一個有職業道德的人，一個有責任擔當的人，學習老教授、老專家的敬業精神，和全心全意為患者服務的精神，培養自己為醫學事業甘于奉獻的精神和品質。

參考文獻：

[1]李慶艷，王苗.當前臨床實習問題和影響因素及對策[J].中國誤診學雜志，2011，11（27）：6553-6554.

[2]彭侃夫，吳雄飛.重視醫學生臨床教學之我見[J].重慶醫學，2009， 28（2）：227-228.

[3]蘇春燕，張佐茹.高等中醫院校七年制教育（西醫內科學）教學方法探討[J].廣西中醫學院學報，2008，11（4）：110-111.

[4]劉均明，韋長遠，楊莉，等.醫學院校與教學醫院共同參與提高臨床實習教學質量[J].廣西醫科大學學報，2006（23）：82-83.

[5]Ming-ya Zhang，Xin Cheng，An-ding Xu，et al.Clinical simulation training improves the cilinical performance of Chinese medical students[J].Med Educ Online，2015，20（10）：3402.

編輯/孫杰