亞臨床甲狀腺功能減退對2型糖尿病血管并發癥的影響

摘要：糖尿病及甲狀腺疾病均是常見的內分泌代謝性疾病，國外流行病學研究發現糖尿病人群中甲狀腺功能異常的發生率明顯增高，是非糖尿病者的2～3倍，以亞臨床甲狀腺功能減退最為常見[1]。國內學者張宏等[2]認為甲狀腺自身抗體及糖基化終末產物的參與可能是糖尿病合并亞臨床甲減的發病機制。國內外眾多研究發現亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病心血管并發癥之間有著密切的聯系，但與糖尿病慢性并發癥的關系研究較少，且結論不一，本文就亞臨床甲狀腺功能減退對2型糖尿病血管并發癥的影響進行綜述。

關鍵詞：2糖尿病；亞臨床甲狀腺功能減退癥；糖尿病血管并發癥

亞臨床甲狀腺功能減退（subclinical hypothyroidism）是指促甲狀腺激素（TSH）升高，而甲狀腺激素包括游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）正常，有或無臨床表現的內分泌代謝疾病。多項研究顯示，2型糖尿病患者合并亞臨床甲減的發病率可高達10.7%～22.4%，且女性患者的發病率高于男性[3]。亞臨床甲減可影響糖尿病患者體內糖代謝、脂代謝、胰島素抵抗程度及心血管疾病的發生風險，并可能與糖尿病血管并發癥的發生有關。

1 亞臨床甲減對糖尿病腎病的影響

目前多數學者認為甲狀腺激素可以促進腎臟生長發育及維持其功能，甲狀腺不組可引起心輸出量減少、外周阻力增加和腎內血管收縮，使腎臟有效循環血量減少，導致腎小球濾過率和肌酐清除率降低1/3左右[4]。多項研究結果顯示，亞臨床甲減組24 hUAER明顯高于對照組，糖尿病腎病發病率增加，Logistic回歸分析發現TSH水平是糖尿病腎病的獨立危險因素。亞臨床甲減促進糖尿病腎病發生和發展的可能機制為：①亞臨床甲減與自身免疫機制異常密切相關，多種抗甲狀腺自身抗體及抗原可繼發并加重腎臟疾病。②亞臨床甲減可反射性使交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，腎血流量及有效腎血漿流量下降。③亞臨床甲減易引起血脂紊亂及機體自由基清除系統平衡紊亂，導致腎損傷。

2 亞臨床甲減對糖尿病周圍血管病變的影響

近年來越來越多臨床研究表明，高TSH水平可以導致血脂紊亂、促進動脈硬化進展，增加2型糖尿病患者發生周圍血管并發癥的風險[5]。綜合目前研究，TSH對動脈粥樣硬化的影響大致可以分為以下幾個方面：①亞臨床甲減與脂質代謝紊亂：脂質浸潤學說是已被公認的動脈粥樣硬化發病機制的學說；②亞臨床甲減與高血壓：血壓增高時，血流對血管壁的沖擊力增大，動脈內膜過度伸張，血管內膜損傷，內膜纖維增生，導致動脈粥樣硬化形成；③亞臨床甲減與血管內皮功能紊亂：血管內皮功能紊亂可降低一氧化氮生物活性，不但在動脈粥樣硬化的發生中起重要作用，而且還參與動脈粥樣斑塊的形成和進展[6]；④亞臨床甲減與凝血功能障礙：研究顯示亞臨床甲減患者存在凝血參數異常；國外研究人員發現TSH>6 mIu/L者凝血因子激活并存在高凝狀態纖維蛋白原[7]。

3 亞臨床甲減對糖尿病足的影響

糖尿病足是2型糖尿病主要的大血管并發癥之一，糖尿病患者并不是自發的出現潰瘍、壞疽，而是多種危險因素相互作用的結果。目前公認的基本病理機制是下肢血管病變、周圍神經病變和感染。有研究表明合并亞臨床甲減組糖尿病足的發病率明顯升高，多因素Logistic回歸分析顯示，亞臨床甲減患者的高促甲狀腺激素水平是糖尿病足的重要危險因素，獨立于性別、年齡、糖尿病病程、體重指數、高血壓病、血糖、血脂異常等影響因素而存在的[8]。亞臨床甲減促進或加重2型糖尿病患者糖尿病患者糖尿病足的發生機制可能為：①高促甲狀腺水平可導致血脂紊亂、高血凝狀態、血流動力學異常以及內皮功能功能損傷，從而導致下肢血管動脈粥樣硬化形成，影響下肢血供。②甲減性周圍神經病：國外報道的一些回顧性研究[9]顯示，甲減患者周圍神經病的罹患率為10%～70%，這可能間接增加了糖尿病足的發生。

綜上所述，糖尿病合并亞臨床甲減患者并不少見，二者癥狀疊加相互影響，亞臨床甲減可促進糖尿病的進程，促進某些如糖尿病腎病、糖尿病周圍血管病變、糖尿病足的發生，因此，2型糖尿病患者有必要定期行甲狀腺功能檢查，以便及早診斷和干預亞臨床甲減，從而預防和延緩糖尿病并發癥的發生和發展。

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