病案信息數字化管理的探索與應用

【摘要】：在當前計算機和網絡通信技術快速發展的情況下，傳統病案管理方式已不能滿足及時、有效、全面提供信息服務和數據資料共享的要求，病案數字化為醫務人員的醫療服務，臨床治療和教學科研提供了快捷、真實的病案資料。

關鍵詞 ：病案；數字化；管理

病案管理是醫院管理的重要組成部分，采用現代化的管理方法已成為當前醫院管理中不可缺少的重要管理手段。數字化病案管理工作內容包括病案資料的數字加工、數字化病案資料的存儲管理和數字化病案管理系統的運行管理與維護支持等。

1數字化病案管理特點

數字化病案管理主要解決的問題包括：病案原件、保護資料、授權使用、資料備份、資料共享和資料異地使用等，病案卷中由許多紙質記錄和報告單匯總裝訂而成，由于規格各異，對于傳統病案在管理上存在資料技術困難問題。病案的使用面向醫生、醫學生、進修人員、科研人員、管理人員、保險公司業務員等各類人員，采用數字化病案管理方式，一般的資料調閱均通過計算機顯示屏顯示。

1.1完全杜絕了因為借閱原件而造成的資料丟失和篡改問題，紙質病案資料是線縫成冊，同一患者的不同次住院資料合訂在一起，很難為之制定不同的使用級別，進而加以分類保護。

1.2不同次住院和同次住院的不同內容，均可以標定不同的使用屬性級別，在使用時，具有不同權限的人員，只能看到其權限允許的內容，這樣既可以保護患者的隱私權，又可保護特殊檢查和治療方案等技術內容。

1.3數字化病案很容易制作多個備份，進行異地保存，從而有效防止由于火災等不測造成的無法挽回的資料損失。

1.4可以多人通過計算機網絡同時調閱同一份資料，由于用數字化病案資料可以通過網絡傳輸，使用者不必必須跑到病案室去讀病案。

2 數字化病案管理要求

計算機病案管理系統及數字化系統的應用，就是將紙質病案原件進行圖像掃描，得到數字化的病案圖像，同時根據病案首頁以及病案內頁、屬性，為這些病案圖像編排索引，最終利用計算機軟件實現數字化病案資源的計算機管理與應用，系統提供的分布式磁盤庫管理機制和高效的數據壓縮技術，可實現對病案數據的永久在線檢索，徹底改變了傳統意義上光盤掃描系統的局部檢索的根本缺陷，整個系統分為病案歸檔、電子掃描、病案認證、查詢檢索、病案統計、光盤備份、系統維護等功能模塊。

2.1病案歸檔是以病案號為依托，建立新病案和再次入院病案首頁信息，將病案首頁內容全部錄入到計算機中，是完成數字化病案的第一步，主要是完成疾病編碼和手術操作編碼，首頁中患者基本信息及費用信息，可通過與HIS系統數據共享的方式獲取，避免重復錄入。

2.2病案原始資料的數字化處理包括：規則紙張和非規則紙張的數字化處理兩個部分。規則病案資料指的是病程記錄、護理記錄單、書寫在規范紙張上的病案資料，這類病案資料易于使用高速掃描儀對其進行數字化處理。不規則病案資料指的是化驗單、檢查單等病案資料，這類病案資料往往紙張大小不一，不易于使用高速掃描儀進行采集，系統采用特有的非規則紙張數字化處理設備完成，從而實現病案原始資料的快速數字化處理。

2.3數字化病案數據的認證保護系統是將已經掃描完成的病案圖像經過軟件進行水印加密，以達到數據保護加鎖效果。經過水印認證后的病案不能再做任何修改，打印復印出的病案資料每頁均有水印防偽標志，傳統的病案管理系統只能對首頁進行管理，紙張病案仍要上架入庫保存，不能解決存儲空間日益擴大的問題，病案數字化處理系統的應用具有傳遞速度快、共享性好，存儲量大、使用方便、成本低等優點。

2.4查詢檢索功能針對首頁具有強大的查詢能力，滿足了多方面需要病歷資料的要求，除我們最基本的按照病案號、姓名、性別、科室及出入院時間查詢外，還設有按ICD-10疾病和CM-3手術操作編碼全部和單項查詢，并設有查詢條件，隨意組合查詢結果，自由輸出，從而滿足不同需要。首頁的查詢和管理是整個病案管理系統中不可缺少的重要環節，查詢結果能打印，能另存，能網上閱讀，能按不同需要導出不同格式。

2.5閱讀和打印權限分離，讀者具有病案的閱讀權限，沒有打印權限。閱讀分為就地查閱和網上查閱。只有在規定的時間內讀者能閱讀，同時設有閱讀安全控制，防止病案被非法拷貝。打印權限只限病案室人員，同時對打印過的病案做打印記錄、統計。

2.6醫學統計，歷史病案可以按照多種指標，如年齡段、性別、地區、疾病分類、手術信息等進行分類匯總統計分析，最大限度地發揮病案資料的信息作用，并設有專門的統計系統管理，包括門診及住院需求的統計內容，住院費用統計，出院人數統計分析圖，單病種費用合計，按月上報給院領導和主管部門，為醫院管理提供了可靠的第一手資料。

病案管理及數字化計算機系統采用ICD-10疾病和CM-3手術操作編碼，輸入基本采用字典庫，減少了漢字錄入，并且可以隨時擴充字典庫，而且一次錄入多人多機同時使用，提高了工作效率，實現了資源共享。錄入掃描的病案信息，可以自由檢索，提高了病案資料使用效率，其優點。