論農(nóng)村隨遷老人的醫(yī)療保險權(quán)益保障

【摘要】：城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進程加快使得隨子女遷居城市生活的農(nóng)村老人的規(guī)模日益壯大，但是現(xiàn)有的城鄉(xiāng)二元對立的體制使得醫(yī)療保險政策在農(nóng)村隨遷老人流動過程中無法隨其“流動”、進行動態(tài)保障，導(dǎo)致了該群體權(quán)益受損。然而，制度條塊分割的初衷在于保障不同參保者的權(quán)益，現(xiàn)有的城鄉(xiāng)以及群體間差異也是在保障權(quán)益的目的中產(chǎn)生的。本文旨在解決城鄉(xiāng)醫(yī)療保險如何以保障公民的社會權(quán)利為出發(fā)點進行統(tǒng)籌這一困境。

【關(guān)鍵詞】：農(nóng)村隨遷老人；醫(yī)療保險；社會保障權(quán)

當(dāng)下，經(jīng)濟快速發(fā)展使得城鎮(zhèn)化、工業(yè)化大潮引發(fā)人員城鄉(xiāng)間地區(qū)間流動；獨生子女政策等多方因素導(dǎo)致人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化使得老齡化不斷加劇。因此越來越多的農(nóng)村隨遷老人涌現(xiàn)出來。農(nóng)村隨遷老人是指由于子女從農(nóng)村進入城市，在城市定居而將其接入城市，并在城市生活半年以上的擁有農(nóng)村戶籍的60歲以上的公民，即隨子女遷居城市生活的農(nóng)村老人。 該群體在隨遷后醫(yī)療保險權(quán)益面臨著受損的風(fēng)險，本文中的醫(yī)療保險權(quán)益是指農(nóng)村隨遷老人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，所具有的，要求“新農(nóng)合”制度化解其健康風(fēng)險、經(jīng)濟風(fēng)險等社會風(fēng)險的權(quán)利，以及從新農(nóng)合制度中能夠獲得的，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕、健康水平提高等好處和利益。醫(yī)療保險權(quán)益以人為本，不因人的空間流動而折損。

一、農(nóng)村隨遷老人醫(yī)療保險權(quán)益保障的現(xiàn)狀與問題

根據(jù)第六次人口普查估算，我國戶籍不在原地且離開戶口登記地半年以上的60歲及以上的流動老年人口數(shù)量為1060.8萬人。其中隨子女遷居城市生活的農(nóng)村老人保守估計也有600萬人，而且其數(shù)量在未來必然呈現(xiàn)上升趨勢，因此農(nóng)村隨遷老人的規(guī)模已經(jīng)不容忽視。

由于歷史條件和梯次推進改革的方式，形成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分格局”。因此，處于制度夾縫中的農(nóng)村隨遷老人在流動過程中醫(yī)療保險政策無法隨其“流動”、進行動態(tài)保障，該群體既無法享有原住地的醫(yī)療保險權(quán)益，亦不能在遷入地享有與當(dāng)?shù)鼐用裢瑯拥尼t(yī)療保障，由此導(dǎo)致農(nóng)村隨遷老人醫(yī)療保險權(quán)益受損。然而，制度的條塊分割初衷其實是為了保障不同參保者權(quán)益，現(xiàn)有的城鄉(xiāng)以及群體間差異也是由于為了保障權(quán)益而產(chǎn)生的，因此困境就在于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險如何以保障公民的社會權(quán)利為出發(fā)點去進行統(tǒng)籌，在什么樣的層次上統(tǒng)籌。

以醫(yī)療保險政策為例，農(nóng)村隨遷老人需要面臨醫(yī)療保險政策轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題：據(jù)了解，這部分老人在隨子女遷居至城市生活后如發(fā)生看病就醫(yī)行為需要先自行墊付醫(yī)藥費后，由老人參合所在地新農(nóng)合部門予以核銷。受時間與空間層面限制，報銷流程復(fù)雜、報銷手段困難，若是手續(xù)出現(xiàn)問題則需要往返轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出地多次；同時老年人在參合當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)的報銷比例會折損。這些現(xiàn)狀都反映出了：由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制之間分割獨立，各項醫(yī)療保障制度往往著眼于自身險種的眼前需要，而對各系統(tǒng)之間的銜接與融合缺乏長遠(yuǎn)考慮，因此損害了農(nóng)村隨遷老人這一群體流動條件下的醫(yī)療保險權(quán)益。

隨著《國務(wù)院關(guān)于進一步推進戶籍制度改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》以及《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》的推行，三者明確指出加快實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加快建立健全基本醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)的籌資和報銷比例調(diào)整機制，推進整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理體制之間分割獨立這一問題既與黨中央、國務(wù)院“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”以及“新醫(yī)改”的戰(zhàn)略部署相沖突，又嚴(yán)重背離了我國當(dāng)前城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的經(jīng)濟社會現(xiàn)實。因此，合理解決農(nóng)村隨遷老人這一群體在流動條件下的醫(yī)療保險權(quán)益受損問題顯得尤為迫切。

二、農(nóng)村隨遷老人醫(yī)療保險權(quán)益保障缺失的原因

（一）異地就醫(yī)保險政策與制度不統(tǒng)一

從我國醫(yī)療保險實行地化管理的角度來說，城鄉(xiāng)管理制度目前的狀況是碎片化問題嚴(yán)重，制度整合不徹底。61.6%的“老漂族”人群擔(dān)憂醫(yī)保問題，85.3%的人認(rèn)為政府應(yīng)該完善醫(yī)保政策，簡化異地醫(yī)保手續(xù)。從政策對接困難，適度提升統(tǒng)籌層次角度來說異地就醫(yī)即時結(jié)算面臨的是醫(yī)療機構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)之間一對多或多對多關(guān)系，為減少異地就醫(yī)行為的政策差異應(yīng)適度提升統(tǒng)籌層次，簡化結(jié)算渠道。從醫(yī)保政策對接問題角度來看，當(dāng)前我國現(xiàn)有的三項基本醫(yī)保制度主管機構(gòu)的差異導(dǎo)致各地政策對接障礙，阻礙異地結(jié)算服務(wù)工作順利開展。當(dāng)前中國統(tǒng)籌層次過低與統(tǒng)籌單位過多以及各地區(qū)報銷比例、報銷范圍、繳費比例及繳費標(biāo)準(zhǔn)差異較大，嚴(yán)重制約著異地就醫(yī)的進一步推進，不利于醫(yī)療資源的共享與醫(yī)療費用的即時報銷。

（二）醫(yī)療保險信息平臺不完善

各省之間醫(yī)保信息尚未實現(xiàn)互聯(lián)互通，沒有建立省級結(jié)算中心，絕大多數(shù)跨省就醫(yī)的農(nóng)村隨遷老人只能回參保地報銷。板塊分割的醫(yī)保信息系統(tǒng)，成為異地就醫(yī)面臨的信息技術(shù)瓶頸，亟需推動醫(yī)保基金實行省級統(tǒng)籌并進行即時結(jié)算。醫(yī)保管理經(jīng)辦部門應(yīng)轉(zhuǎn)變對流動人口醫(yī)保問題的認(rèn)識；信息技術(shù)應(yīng)廣泛、合理運用于流動人口醫(yī)保問題的解決；適時開展醫(yī)保制度行政管理體制改革，整合醫(yī)保制度資源、剝離地方利益糾葛，建立完善的管理經(jīng)辦機構(gòu)人事及基金籌集體制與管理運行機制。從非技術(shù)層面角度來說，實現(xiàn)大范圍內(nèi)醫(yī)保信息聯(lián)通不存在技術(shù)上的困難，是因為各統(tǒng)籌地區(qū)系統(tǒng)之間封閉和獨立運行導(dǎo)致醫(yī)保信息共享障礙，阻礙醫(yī)療保險異地結(jié)算工作開展，甚至威脅到整個醫(yī)療保險制度的運行安全。

（三）地區(qū)利益分割

社保全國通行在技術(shù)上不存在困難，問題的焦點是要理清“利益的分割”。不消除區(qū)域利益分割，醫(yī)保關(guān)系很難轉(zhuǎn)移接續(xù)。城鎮(zhèn)政府不愿意投入更多資金為農(nóng)民工提供跟城鎮(zhèn)居民一樣的福利。《流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》出臺之后，一些學(xué)者和實際部門的同志指出，該《辦法》對統(tǒng)籌基金安排未作任何說明，統(tǒng)籌基金仍然可能成為各地爭奪的焦點。區(qū)域之間經(jīng)濟社會發(fā)展差異，導(dǎo)致醫(yī)保繳費水平與待遇差距過大。我國幅員遼闊，民族眾多，人口地理狀況比較復(fù)雜，既存在城鄉(xiāng)差距，又存在東西差距，社會保險統(tǒng)籌層次過低，這是社會保險關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)難的根源。 我國社會醫(yī)療保險體系統(tǒng)籌層次過低，也使得不同地區(qū)和不同項目的社會醫(yī)療保險沒有銜接性。目前醫(yī)保統(tǒng)籌層次以縣級為主，少數(shù)城市達到市級統(tǒng)籌，醫(yī)保政策存在差異，不能滿足實施全省甚至全國“一卡通”的需求條件。

（四）缺乏有效的銜接機制

當(dāng)前中國異地就醫(yī)政策“一刀切”，所有人均執(zhí)行統(tǒng)一的異地就醫(yī)報銷政策，未充分考慮到農(nóng)村隨遷老人這一特殊群體的現(xiàn)實需求。缺乏有效的銜接機制，賬戶轉(zhuǎn)移機制不健全，造成農(nóng)村隨遷老人隨著戶籍流動難以實現(xiàn)在制度間的流動，從而限制了農(nóng)村隨遷老人的自由流動。經(jīng)辦機構(gòu)跨區(qū)域監(jiān)管手段匱乏，需統(tǒng)籌考慮與流動人口異地就醫(yī)即時結(jié)算有關(guān)的各個利益相關(guān)方（包括農(nóng)村隨遷老人）的權(quán)利與義務(wù)，異地就醫(yī)管理模式亟待建立。

三、保障農(nóng)村隨遷老人醫(yī)療保險權(quán)益的對策

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險保障制度，提高統(tǒng)籌層次

從長遠(yuǎn)看：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險保障制度，提高統(tǒng)籌層次。在藥品使用管理方法、結(jié)算方式、監(jiān)管制度方面，突破制度壁壘、打破地區(qū)部門“碎片化”管理的現(xiàn)狀。從制度上給予農(nóng)村隨遷老人醫(yī)療保險權(quán)益更好的保障。應(yīng)“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合考慮老齡人口的各項公共服務(wù)需求，突破以戶籍為基礎(chǔ)的福利設(shè)計思路，逐步建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，解決遷移老人的醫(yī)療保健問題。”提高統(tǒng)籌層次實現(xiàn)制度統(tǒng)一，再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌和統(tǒng)一管理體制，應(yīng)分四步走：首先統(tǒng)一制度運行模式，其次將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，再將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險并軌為國民醫(yī)療保險，最后在全國范圍內(nèi)推行國民基本醫(yī)療保險。同時逐步建立醫(yī)療保險個人賬戶，增加門診報銷，擴大報銷的比例，合理利用醫(yī)療保險基金保障農(nóng)村隨遷老人的醫(yī)療保險權(quán)益。

（二）完善醫(yī)保信息共享平臺

從近期看：信息化差異，給農(nóng)村隨遷老人的異地就醫(yī)和異地報銷帶來不便。因此，應(yīng)逐步完善網(wǎng)絡(luò)化報銷，完善醫(yī)療保險目錄，增加診療項目和藥品器材，增加農(nóng)村隨遷老人的醫(yī)療保險權(quán)益服務(wù)。省級聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式分為兩類：一是由全省制定統(tǒng)一的異地就醫(yī)報銷政策，簡化醫(yī)療費用數(shù)據(jù)測算，以河南省新農(nóng)合為例；二是通過數(shù)據(jù)交換平臺實現(xiàn)醫(yī)療費用與報銷政策的雙向傳輸，仍以統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)保政策為準(zhǔn)，以北京市、安徽省為例。從規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)角度來思考：在共享平臺搭建過程中，嚴(yán)格規(guī)范信息標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一技術(shù)要求，對相關(guān)信息系統(tǒng)進行二次開發(fā)，以保證與全國結(jié)算平臺無縫對接。

（三）推進商業(yè)保險與農(nóng)村基本醫(yī)療保險的銜接

此外，積極發(fā)展商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險的合作，緩解新型農(nóng)村合作醫(yī)療“制度性”和農(nóng)村隨遷老人的“流動性”矛盾。同時實行醫(yī)療補助計劃，增加農(nóng)村隨遷老人的預(yù)防保健和初級診療利用率，減少老人自我承擔(dān)的醫(yī)療支出，降低醫(yī)療借款風(fēng)險，減少老人的后顧之憂。針對農(nóng)村隨遷老人進入城市看病貴的問題，在大病保險上，逐步完善新農(nóng)合大病保險多渠道籌資機制和財政支持機制，奠定制度運行基礎(chǔ)。同時發(fā)揮新農(nóng)合大病保險合署辦公優(yōu)勢，相互配合監(jiān)督共同確保資金安全運行。并要盡快開發(fā)新農(nóng)合大病保險信息網(wǎng)絡(luò)結(jié)算系統(tǒng)，減少隨遷老人異地報銷的流程中的困難，早日實現(xiàn)即日結(jié)算，加大新農(nóng)合大病保險政策宣傳，提高農(nóng)村隨遷老人對這一惠民政策的知曉度。中共十八大報告也明確提出，我國社會社會保險制度要堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”原則，要健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病預(yù)防機制。促進商業(yè)保險與新農(nóng)合的銜接，加強流動的農(nóng)村老人的健康和疾病預(yù)防，從而更好地保障農(nóng)村隨遷老人的醫(yī)療權(quán)益。

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