探討有效隨訪對高血壓病人健康管理

【摘要】：探討如何加強對髙血壓患者有效性隨訪。為出院后的高血壓患者制定隨訪方案，在隨訪過程中主動了解出院患者健康問題，及時開展健康教育和健康指導，幫助其建立良好的生活方式及遵醫行為。有效性隨訪改善了髙血壓出院患者的生活方式和遵醫行為，自我健康管理能力逐步提高，對提高高血壓患者自我健康管理具有積極意義。

【關鍵詞】： 隨訪； 髙血壓； 健康管理

高血壓是嚴重影響人類健康的慢性疾病，中國的高血壓具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特征，同時又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現象。高血壓病的治療需要患者終生堅持非藥物治療及藥物治療，有效性隨訪可提高健康認識，以達到理想的治療效果。影響血壓控制的因素復雜，但是很大程度上取決于高血壓患者的自我管理能力[1]。做好高血壓患者出院后有效性隨訪，將醫療服務延伸至社區和家庭，使住院患者的院外治療能得到專業的技術服務和指導。

1 隨訪人員配置

安排高年資、中級職稱以上且具有豐富的臨床醫療人員從事隨訪工作，為隨訪工作有效開展提供基本保證。首先建立髙血壓患者隨訪檔案，記錄患者姓名、性別、年齡、診斷、入出院時間、主治醫師、轉歸情況、聯系電話、家庭住址、隨訪時間及內容等，在患者出院后4 周內采用電話隨訪和家庭訪視相結合的方法。在隨訪過程中，針對在隨訪過程中發現部分患者及家屬出院后自我保健意識松懈，認為出院后治療不重要，時常有不按時服藥、不合理飲食、不規律作息等問題進行適時健康宣教，以提高高血壓患者個體自我管理能力。此外，通過有效的質量控制措施，對參與隨訪的醫務人員和責任護士等工作質量進行監控，保障隨訪質量[2]。

2 健康教育工作開展

根據隨訪中患者存在的健康問題，利用電話隨訪、家訪，對個體疾病恢復情況進行評估，針對性的健康指導； 在院內組織召開出院患者病友聯誼會，每周舉辦1 次健康大講堂講座； 醫療專家深入社區開展健康教育及髙血壓病義診活動； 免費發放高血壓病健康教育處方、教育手冊、新健康報紙等多種髙血壓健康教育知識書面宣傳，且主要健康教育內容以： 不同類型的高血壓基本知識、促使患者的能夠正確的認識高血壓，并能夠正確的認識高血壓的相關藥物，選擇性價比較好的藥物，并嚴格的遵循醫囑合理用藥； 利用現代信息及媒介如醫院電子滾動屏、健康網站、科室醫生微博、微信等多種方式廣泛地傳播髙血壓病防治健康教育知識，提高居民健康意識。

3 良好生活方式養成

建立良好生活方式將是預防和控制慢性疾病最好的策略之一，也是最有效、最簡便、最可行、最經濟的有力武器和法寶[3]。幫助高血壓患者樹立健康的飲食習慣，告知其應遵循低鹽、低脂、低熱量的飲食原則，多食含鉀量高的食物、富含維生素豐富的蔬菜水果。 根據患者的身體狀況、年齡大小，合理選擇運動的強度、種類以及頻率和運動持續時間，如身體素質較好，年齡較小的患者，可以選擇游泳等運動項目，對于身體狀況較差，年齡較大的患者，可以選擇慢跑、散步、或者打太極等運動方式。高血壓患者在運動過程中，要循序漸進，可以根據個人情況，制定合理的運動計劃。 提升高血壓患者對運動重視的程度，配合患者制定適宜的運動周期， 保持心情愉快、平穩樂觀，提高應激能力。

4 藥物治療依從性

高血壓患者必須通過藥物控制血壓，因此，要指導患者正確服藥，定期用藥，向患者講解用藥的重要性和必要性，做到長期用藥，通過合理的服用降壓藥，來穩定患者血壓，使血壓降到理想水平。高血壓患者血壓是否控制在正常水平與患者是否正確服用降壓藥有著直接的關系，為此，要指導患者正確使用降壓藥物，并準確把握服用劑量，包括用法用量以及用藥副反應，嚴格按照醫囑用藥，同時，在治療過程中，要根據患者的病情和個體差異性，采用分級治療的方式，不可以隨意增加藥量或者減少劑量，更不能將保健品作為降壓藥服用。在用藥過程中，密切觀察用藥反應，一旦發現不適或者異常，及時就診治療。本研究隨訪中發現少數患者未能按照醫生處方所開的藥物及服藥的次數、間隔時間、藥量按時服用，或根據自身感覺自行增減藥量乃至自行停止服藥。為此，隨訪工作人員采取面對面的方法向患者及其家屬講解高血壓的特點和危害、服藥的重要性、用藥量、服藥方法和不良反應，并交代其家屬督促患者按時服藥，以保持治療的連續性。并通過相關應急處理方案的降解，促使患者在發生突發情況時，可以采取正確的應急處理方式，為患者的及時就醫提供基礎[4]。

5 病情監測

在隨訪中，隨訪人員教會有條件的患者及家屬掌握測量血壓的方法及注意事項，每天定時、正確測量。測量后及時記錄測量的時間、數值，注明是否服藥后測量。以便為治療提供準確的依據

高血壓一旦發生，就需要終身管理。有效的隨訪是預防嚴重的心腦血管疾病等并發癥的關鍵。隨訪是出院后督導的有效方法醫療人員對出院患者實施隨訪有助于提高患者對健康指導的依從性。當患者出院離開后，隨著時間的推延，對醫生、護士的囑咐將逐漸淡忘，依從性降低。及時隨訪給予患者提醒、指導和關懷，使之繼續較好地遵守醫囑，增強患者對特定知識的了解，可改變患者不良的生活方式，幫助患者增強戰勝疾病的信心。同時增加患者對醫院的信賴，極大提高醫院的服務質量和整體形象，有利于促進醫患關系的和諧。有效地控制患者的血壓，既減少了并發癥的發生，又可以減輕患者家屬和社會的負擔，有著較高的社會價值和經濟效益[5]

參考文獻：

[1][張向陽. 社區健康教育對高血壓患者自我管理能力的影響[J]. 國際護理學雜，2011，30（ 5） ： 727 - 728.

[2] 劉熔雪. 護理干預對老年高血壓患者自我管理行為的影響研究

[J]. 臨床護理雜志，2012，11（ 1） ： 18 - 20.

[3] 鄭麗杰，徐俊，榮超. 農村社區高血壓患者健康管理效果評價[J]. 中國衛生事業管理，2015，32（ 4） ： 255 - 256.

[4]邱小靈，吳小勇，葉學英. 自我健康管理模式在社區高血壓患者中的應用效果評價[J]. 中國當代醫藥，2013，20

[5]桂小柯，張麗杰，陳禹保，等高血壓早期預警和健康管理平臺的構建[J]中國衛生標準管理， （2014（21）：1-3 ）