災難性醫療支出對我國農村貧困的影響研究——基于中國家庭追蹤調查

王欽池

中國人口與發展研究中心 北京 100081

·醫療保障·

災難性醫療支出對我國農村貧困的影響研究
——基于中國家庭追蹤調查

王欽池*

中國人口與發展研究中心 北京 100081

農村貧困人口脫貧是全面建成小康社會艱巨的任務。本文利用2014年中國家庭追蹤調查數據，通過測算災難性醫療支出(CHE)家庭的發生率、貧困發生率、占貧困家庭的比重、CHE致貧率等多個指標，定量分析CHE對我國農村貧困的影響。基于測算結果，建議把CHE家庭作為醫療衛生部門在農村實施精準減貧的重點對象；為了實現扶貧績效的最大化，CHE標準的設定需要綜合考慮扶貧精準度和覆蓋面兩個因素。

災難性醫療支出； 貧困； 減貧

【Abstract】 Catastrophic medical expenditure; Poverty; Poverty reduction

農村貧困人口脫貧是全面建成小康社會艱巨的任務。災難性醫療支出是貧困產生的重要原因，有效防止災難性醫療支出的發生對于實現農村貧困人口全面脫貧目標具有重要意義。2015年7月國務院辦公廳發布的《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)提出，到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出。因此，消除災難性醫療支出對于減貧和促進醫療衛生服務公平都有重要意義。現有文獻對于因病致貧問題做了較多研究[1-3]，圍繞醫改和災難性醫療支出的關系做了積極探討[4-5]，但是對于災難性醫療支出和貧困關系的定量研究仍然較少?；谏鲜霰尘?，本文利用全國性大樣本調查數據，定量研究災難性醫療支出與我國農村貧困的關系，為從醫療衛生角度開展農村精準扶貧提供經驗支持。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本文的數據資料來自國家衛生計生委組織的2014年中國家庭追蹤調查。該調查涉及31個省(區、市)、233個地(市)、321個縣(市、區)、1 560個鄉(鎮、街道)的1 625個樣本村(居委會)，覆蓋70%的地級市、11%的區縣和4%的鄉鎮，采用分層多階段按規模大小成比例的概率抽樣(PPS)，具有較好的代表性，反映了調查對象2013年的人口、收入、消費等狀況。根據研究需要，本文采用調查獲得的農村家庭樣本數據。剔除缺失值后，最終樣本17 587個農村家庭，48 780人。

1.2 研究方法和概念界定

利用調查數據測算農村家庭災難性醫療支出發生率、災難性醫療支出家庭的貧困發生率、占貧困家庭的比重、災難性醫療支出的致貧率等。相關分析應用SPSS21.0軟件。相關概念界定如下：

(1)災難性醫療支出：當家庭醫療支出占家庭非食品支出的比例達到或者超過某一界定標準時，認為該家庭發生了災難性醫療支出。世界衛生組織推薦把醫療支出占家庭非食品支出的40%作為災難性醫療支出界定標準。為了反映不同界定標準對結論的影響，本文測算了不同界定標準的相關結果。

(2)災難性醫療支出發生率：指發生災難性醫療支出家庭數量占全部樣本家庭比例。計算公式是：

災難性醫療支出發生率=(發生災難性醫療支出家庭數量/全部樣本家庭數量)×100%

(3)貧困家庭：當一個家庭的人均支出或者收入低于某個設定標準時，該家庭被稱為貧困家庭。我國政府對農村貧困家庭的界定是從收入角度提出的，2013年農村貧困線是人均年純收入2 736元，相當于2010年不變價的2 300元。

(4)貧困家庭(人口)發生率：指貧困家庭(人口)數量占全部樣本家庭(人口)數量的比例。計算公式為：

貧困家庭發生率=(貧困家庭數量/全部樣本家庭數量)×100%

貧困人口發生率=(貧困家庭人口數量/全部樣本家庭人口數量)×100%

(5)災難性醫療支出家庭占貧困家庭比重：指已經處于貧困狀態而又發生災難性醫療支出的家庭占貧困家庭的比例。其計算公式是：

災難性醫療支出家庭占貧困家庭比重=(發生災難性醫療支出的貧困家庭數量/全部貧困家庭數量)×100%

(6)災難性醫療支出的致貧率：指對于發生災難性醫療支出的家庭，將其人均醫療費用和實際人均收入之和作為其潛在人均收入，那些潛在人均收入小于貧困線的家庭人口數量與實際發生災難性醫療支出家庭人口數量之差占全部樣本家庭人口的比例。記全部樣本家庭人口數量為P，實際發生災難性醫療支出家庭人口數量為P1，發生災難性醫療支出家庭的人均醫療費用為E,家庭人均實際收入為I，貧困標準線為L，滿足E+I

災難性醫療支出致貧率=[(P1-P2)/P]×100%

(7)家庭收入水平劃分：將全部樣本家庭按照家庭人均收入水平由低到高順次排序，然后依次按相同人數分為5個收入組，按照收入水平高低依次歸為低收入家庭、中低收入家庭、中等收入家庭、中高收入家庭、高收入家庭。

2 結果

2.1 家庭貧困和醫療支出基本狀況

2.1.1 農村家庭和人口的貧困基本狀況

我國農村家庭貧困發生率為13.79%，人口貧困發生率為11.76%。按照2013年全國農村家庭和人口總量估計，農村貧困家庭數量為3 167萬個，貧困人口為7 403萬。

2.1.2 家庭醫療支出情況

2013年，由家庭負擔的醫療凈支出均值為4 001元，人均醫療支出為1 683元，醫療支出占家庭生活消費的比重為19.03%。隨著家庭收入水平的提高，家庭醫療支出大致呈現先減少后增加的趨勢，人均醫療支出呈現先增加后減少的趨勢，醫療支出占家庭消費比重則呈現明顯下降趨勢。對比看，收入較低家庭的絕對醫療負擔與收入較高家庭相差較小，但是相對負擔明顯高于收入較高的家庭。在五等分的家庭中，中高收入家庭醫療支出最少，為3 627元；中低收入家庭最高，為4 308元，后者是前者的1.2倍。中高收入家庭的人均醫療支出最低，為1 410元；低收入家庭最高，為1 974元，后者是前者的1.4倍。高收入家庭的醫療支出占家庭消費的比重最低，為10.65%；低收入家庭最高，為30.9%,后者是前者的2.9倍。低收入家庭的平均醫療支出僅次于中低收入家庭，而其人均醫療支出和占家庭消費的比重在各類家庭中都是最高的(表1)。

表1 不同收入水平的家庭醫療支出情況

2.1.3 貧困家庭的醫療支出情況

貧困家庭醫療支出均值為4 065元，比非貧困家庭高2.5%；人均醫療支出為1 987元，比非貧困家庭高23.7%；醫療支出占家庭生活總消費的比重為19.8%，比非貧困家庭高8.4個百分點(表2)?？梢?，貧困家庭和非貧困家庭的人均醫療支出差距明顯大于家庭醫療支出差距，貧困家庭的醫療支出占家庭消費比重明顯高于非貧困家庭，考慮到貧困家庭收入水平低，貧困家庭的醫療負擔較重是顯而易見的。

表2 貧困家庭和非貧困家庭醫療支出情況

2.2 家庭災難性醫療支出情況

2.2.1 家庭災難性醫療支出發生率

隨著CHE標準提高，家庭災難性醫療支出發生率明顯下降。當CHE標準為20%和60%時，災難性醫療支出發生率分別為33.81%和7.09%，前者是后者的4.8倍。在相同的CHE標準下，收入水平越低，災難性醫療支出發生率越高。當CHE等于40%時，低收入家庭的災難性醫療支出發生率為31.64%，高收入家庭的災難性醫療支出發生率僅為5.66%。隨著CHE標準提高，不同收入水平家庭的災難性醫療支出發生率趨于收斂；但是低收入家庭的發生率仍然明顯高于其他家庭(表3)。

表3 家庭災難性醫療支出發生率(%)

2.2.2 災難性醫療支出家庭的醫療支出情況

隨著CHE標準提高，災難性醫療支出家庭的醫療支出明顯提高。當CHE標準為20%時，災難性醫療支出家庭的醫療支出均值為9 194元；當CHE標準為40%時，家庭醫療支出均值為13 561元；當CHE標準提高到40%時，家庭醫療支出均值增加到18 745元。隨著CHE標準的提高，災難性醫療支出家庭和非災難性醫療支出家庭的醫療支出相對差距呈現先下降后升高的趨勢。當CHE等于20%時，災難性醫療支出家庭的醫療支出均值是非災難性醫療支出家庭的6.8倍；當CHE等于40%時，前者是后者的6.1倍；當CHE等于60%時，前者是后者的6.5倍(表4)。 災難性醫療支出家庭的人均醫療支出的基本特征與家庭醫療支出基本一致。差別之處在于，發生災難性醫療支出的家庭與未發生災難性醫療支出家庭的人均醫療支出相對差距大于家庭醫療支出。當CHE標準為20%時，災難性醫療支出家庭的人均醫療支出是非災難性醫療支出家庭的7.5倍；當CHE標準為40%時，前者是后者的6.9倍；當CHE標準為40%時，前者是后者的7.7倍(表4)。

表4 災難性與非災難性醫療支出家庭醫療支出對比

2.3 災難性醫療支出的致貧效應

2.3.1 災難性醫療支出家庭的貧困發生率

隨著CHE標準提高，災難性醫療支出家庭的貧困發生率明顯升高：當CHE標準為20%時，貧困發生率為23.46%，當CHE標準為40%時，貧困發生率為30.15%；當CHE標準為80%時，貧困發生率45.78%。從擬合曲線看，災難性醫療支出家庭貧困發生率與CHE標準呈顯著的線性正相關，CHE標準每提高一個百分點，災難性醫療支出家庭的貧困發生率大致提高0.36個百分點(圖1)。

圖1 災難性醫療支出家庭貧困率和CHE標準的關系

2.3.2 災難性醫療支出的致貧率及其貧困貢獻率

隨著CHE標準提高，災難性醫療支出致貧率趨于下降，這是因為CHE標準越高，災難性醫療支出家庭發生率越低，對貧困發生率的影響就越小。當CHE標準為20%時，災難性醫療支出的致貧率為4.61%；當CHE標準為40%時，致貧率下降到3.29%；當CHE標準為60%時，致貧率下降到2.05%。按2013年家庭貧困率13.79%測算，當CHE標準為40%時，災難性醫療支出對貧困發生率的貢獻是23.87%(表5)。

表5 災難性醫療支出的致貧率及其貧困貢獻率

2.4 災難性醫療支出家庭占貧困家庭的比重

災難性醫療支出對貧困的影響還可以通過發生災難性醫療支出的貧困家庭占全部貧困家庭的比重得到反映。隨著CHE標準提高，災難性醫療支出家庭占貧困家庭的比重趨于下降(圖2)。當CHE標準為20%時，災難性醫療支出家庭占貧困家庭的比重為55.7%；當CHE標準為40%時，比重下降到33.51%；當CHE標準為60%時，比重進一步下降到18.5%。這是因為災難性醫療支出標準越高，家庭發生災難性醫療支出的可能性越低，同時貧困家庭的醫療支出占家庭消費的比重相對較高，從而導致災難性醫療支出家庭占貧困家庭的比重較低。災難性醫療支出家庭占貧困家庭比重和CHE標準的擬合結果顯示，災難性醫療支出家庭占貧困家庭比重和CHE標準的二次曲線擬合度優于線性曲線。根據線性擬合結果估計，CHE標準每提高1個百分點，災難性醫療支出家庭占貧困家庭的比重下降0.88個百分點(圖2)。

圖2 災難性醫療支出家庭占貧困家庭比重和CHE標準關系

3 討論和建議

3.1 醫療消費需求的剛性特征決定了減輕醫療負擔對于減貧的極端重要性

按照現有的貧困標準線，我國農村貧困人口規模巨大，要實現未來五年全部消除貧困人口的目標難度非常大。本文的結果表明，低收入家庭的絕對醫療負擔與高收入家庭相差不大，前者的人均醫療支出明顯大于后者，相對醫療負擔差距更大。這主要是源于醫療消費是一種剛性需求，其收入彈性較小[6]，收入水平的高低往往不是決定醫療消費需求的主要因素。上述結論的政策含義是，從醫療衛生角度實施減貧，一方面要通過提升醫療衛生服務水平促進國民健康水平的提高，減少疾病的發生和減輕醫療負擔；另一方面，要通過大病保險等政策減輕家庭的直接醫療負擔?？紤]到疾病預防的長期性和效果的時滯性，減輕家庭的直接醫療負擔對于短期內實現減貧目標的作用更為有效。

3.2 以災難性醫療支出家庭作為減貧對象能夠兼顧收入貧困和消費貧困的雙重影響

貧困人口和貧困家庭的產生是一個動態過程，減貧對象的選擇對于實現減貧目標至關重要。本文的結果顯示，災難性醫療支出對家庭帶來了巨大負面影響，無論從家庭醫療支出還是人均醫療支出角度看，發生災難性醫療支出家庭的醫療負擔顯著高于未發生災難性醫療支出家庭，因此把發生災 難性醫療支出的家庭作為減貧對象具有重要意義。此外，我國現有的扶貧標準是從收入角度提出的，反映了低收入對生活質量的影響?？紤]到醫療消費的收入彈性較小，僅從收入角度衡量貧困問題很可能低估了醫療負擔對家庭生活的影響。因此，有必要以災難性醫療家庭作為扶貧對象，兼顧收入貧困和消費貧困的雙重影響，這對于減貧更有現實意義。

3.3 災難性醫療支出標準的設定取決于對減貧精準性和覆蓋面的權衡

從消除災難性醫療支出的角度開展減貧工作，需要設定災難性醫療支出的標準。本文的研究結果顯示，一方面，災難性醫療支出標準設定越高，災難性醫療支出家庭的貧困發生率越高。這意味著，如果以發生災難性醫療支出的家庭作為扶貧對象，那么扶貧的精準性越高，更能體現精準扶貧的要求。另一方面，災難性醫療支出標準設定越高，發生災難性醫療支出的家庭數量越少，其占全部貧困家庭的比重越小。這意味著，如果以災難性醫療支出家庭作為扶貧對象，那么減貧的覆蓋面和力度越小。因此，從扶貧角度看，災難性醫療標準的設定取決于對扶貧精準度和覆蓋面的權衡。在實踐中，這主要取決于相關的籌資水平。

[1] 郭夢童, 吳群紅, 李葉, 等. 醫?；颊咦≡嘿M用補償、自付比及因病致貧變化趨勢分析[J]. 中國醫院管理， 2014， 34(12)： 74-76.

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(編輯 薛云)

Effects of catastrophic medical expenditure on rural poverty in China

WANGQin-chi

ChinaPopulationandDevelopmentResearchCenter,Beijing100081,China

Helping all rural people living below the poverty line shake off is the most difficult task to build a moderately prosperous society in all respects. Based on 2014 China Household Panel Data Survey, this paper evaluates the effects of catastrophic health expenditure (CHE) on poverty in the rural areas of China by calculating the CHE and households poverty incidences, the poor families’ proportions, and the poverty incidence due to CHE and other indicators. According to estimated results, we recommend that CHE households should be regarded as the main target population to be shaken off poverty in the rural areas by the national health department. In order to maximize the poverty reduction performance, it is necessary to take into account both the poverty alleviation accuracy and coverage while setting the CHE criteria.

“十二五”國家科技支撐計劃(2012BAI40B01)

王欽池，男(1975年—)，博士，副研究員，主要研究方向為人口和健康經濟學。E-mail： wangqinchi@bq.com

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A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.002

2015-11-04

2016-01-20