淺析中美反醫療保險欺詐法律制度的比較

高悅

[摘要]美國作為反醫療保險欺詐起步較早的國家之一，其反醫療保險欺詐經驗豐富，反醫療保險欺詐法律制度完善，對我國有極大的借鑒意義。通過我國與美國在反醫療保險欺詐基本原則、法律體系、法律責任、執法機構及反欺詐措施等五個方面的比較，從而促進構建我國反醫療保險欺詐法律制度。

[關鍵詞]醫療保險欺詐；反欺詐；法律制度

一、中美反醫療保險欺詐立法發展歷程

美國的醫療保險制度是一種由私人醫療保險與公共醫療保險組成的混合型醫療保險。自1965年美國國會頒布"2M計劃”（醫療照顧計劃和醫療補助計劃）至1972年，美國參照已有法律的有關條款對醫療保險欺詐規制并授權相關機構進行監管。1972年，美國國會開始為這兩個計劃制訂具體的反欺詐和濫用規定。1977年，《醫療照顧計劃——醫療補助計劃反欺詐和濫用修正案》被美國國會通過。隨后，《1996年健康保險可轉移性和問責性法案》的出臺為反醫療保險欺詐和濫用新增一些重要的條款。進入21世紀以來美國聯邦政府及各州政府針對醫療保險的各種欺詐行為進行的相關立法行為不斷深化、涉及范圍不斷擴大、反欺詐的法律體系也不斷完善。

我國在1979年《刑法》實施之初，保險業未擺脫初期發展階段，保險業務覆蓋范圍較小，保險欺詐行為也不多見，故《刑法》分則中無保險詐騙這一罪名，對發生的個別案件都按詐騙罪論處。隨著我國經濟的不斷發展，保險業務逐漸為人們接受，保險詐騙案件數量開始增多，特別是一些職業詐騙犯抓住當時法律規定的漏洞進行保險詐騙行為。為打擊保險詐騙行為，1995年《關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》被全國人大常委會頒布，其中規定了保險詐騙罪。這些規定在我國1997年修改《刑法》時被全部吸納，并對單位犯罪的具體情形及適用方式進行明確的規定。與刑法相配合，我國《合同法》和2011年實施的《社會保險法》都對保險詐騙行為作出規定。此外，在地方立法層面上，珠海、臨滄、楚雄自治州、重慶等地都已制定地方的行政規章來規制可能出現的醫療保險欺詐行為。

二、中美反欺詐原則不同及對我國的啟示

（一）反欺詐原則不同

以多年的反欺詐、濫用實踐為基礎，美國總監察長辦公室針對反醫療保險欺詐提出了五項原則：（1）注冊（Enrollment）：必須對參加醫療保險計劃的醫療服務供方和供應商的資質嚴格審核，使注冊過程透明化并及時進行復審和現場核查。（2）支付（Payment）：應當以市場變化及診療的實際情況與現存技術為基礎。（3）合規性（Compliance）：醫療服務提供方和供應商采取的措施必須符合相關規定。（4）監督（Oversight）：采用數據挖掘技術檢測醫療保險的索賠，監督醫療保險欺詐行為的發生。（5）回應（Response）：必須對已識別的欺詐做出快速反應，實施相應的處罰，并快速填補醫療保險計劃的漏洞。

我國現行法律規范字并沒有對反社會醫療保險欺詐的基本原則進行明確的規定，但參照已有的立法實踐可總結出我國反醫療保險欺詐的基本原則是：（1）客觀：按照涉嫌欺詐行為本身進行判斷、搜集證據，個人的主觀意愿不介入其中，并不受他人的意見影響。（2）公平：是指針對各醫療保險欺詐當事人不因其身份或社會地位的不同而區別對待。（3）公正：基于實際的案情，具體案件具體分析，實事求是，保證有關機構公正、獨立地進行處理。（4）合法：是指反欺詐工作的進行要嚴格依據法律。法律有規定的，要依據法律的規定；若無，則應當遵守相關的國家政策。

（二）對我國的啟示

反欺詐基本原則是效力貫穿于反醫療保險欺詐法始終的、指導其他反欺詐制度和規范的根本規則，是克服法律局限性的工具。美國已經確立反欺詐的基本原則，我國雖然在地方立法中已經確定，但是這些地方性法律文件位階不高，能否成為未來我國相關立法活動的基本原則還未可知，另外在地方性法規中確立的這些原則相對比較籠統在今后的立法工作中應該使它們更具可實踐性。因此，我國的立法機關應當盡快明確反社會醫療保險欺詐的基本原則，為《反社會醫療保險欺詐法》的制定奠定基礎。

三、中美法律責任不同及對我國的啟示

（一）醫療保險欺詐法律責任不同

美國多部法律法規對醫療保險欺詐行為明確規定為較重的處罰。如：《1996年健康保險可轉移性和問責性法案》中規定醫療保欺詐者不僅要支付高額的罰金還要被判處十年的監禁。

我國社會醫療保險欺詐行為的法律零星地體現在《民法》、《刑法》、《社會保險法》、《合同法》等多部法律中。如：《刑法》第一百九十八條規定根據詐騙金額及犯罪情節的不同，對實施保險詐騙行為者給予不同程度的刑事處罰。《社會保險法》第八十七條，八十八條則規定社會保險基金被社會保險服務機構（社會保險經辦機構、醫療機構、藥品經營單位等）騙取時所要受到的相應處罰。

（二）對我國的啟示

我國可以在將要制定的《反社會醫療保險欺詐法》與《刑法》相結合，針對《社會保險法》中那些是保險欺詐犯罪的各種行為、主體及其社會危害性的不同，在《刑法》中針對各種行為犯罪情節的不同及其刑事處罰進行明確的規定，這樣既符合罪刑法定原則的精神，也可以提高反醫療保險欺詐法律的可操作性。另外為了達到減少醫療保險欺詐發生的目的，立法機關還可以通過加大該行為的處罰力度，提高醫療保險欺詐的成本從而減少該行為的發生。從而填補我國在反醫療保險法律上的漏洞，完善反欺詐法律體系。

四、中美反醫療保險欺詐執法機構不同及對我國的啟示

（一）反醫療保險欺詐執法機構不同

美國的反醫療保險欺詐的執法機構主要分為：（1）聯邦執法機構。共包括聯邦調查局、司法部、國防部犯罪調查處、監察長主任辦公室、聯邦雇員醫療保險計劃管理辦公室、醫療保險服務中心等。（2）州執法機構。主要包括州保險監督委員會、州保險反欺詐局、醫療委員會、州醫療補助計劃欺詐控制部門和州醫療補助計劃的專門管理機構。州醫療補助計劃欺詐控制部門調查員與其他各州、聯邦調查員聯合工作。此外，多數州在立法中要求具有一定規模保險業務的保險公司要設立反保險欺詐機構。部分私人健康保險公司與醫療服務中心簽訂協議后即有反欺詐的責任，可主動提起醫療保險欺詐案件的民事訴訟。

在我國，雖然有多個部門對社會（醫療）保險基金進行管理，但并沒有專門的反醫療保險欺詐的機構。社會（醫療）保險的行政監督主要包括中央和地方兩個層次。中央層次主要包括中國人民銀行、國家稅務總局、財政部、社會保險基金監督司等；社會監督則包括全國人大、全國政協等；審計監督則包括審計署和監察審計處等。地方的社會（醫療）保險的監督機構只是在社會監督方面多了社會保險基金監督委員會的監督。我國的社會（醫療）保險監管政出多門，職責界定不清，使得這些部門間的監督工作會有交叉、重疊，一旦社會（醫療）保險基金的監管工作出現問題，部門間可能發生相互推卸責任的情況。

（二）對我國的啟示

根據美國的反醫療保險欺詐經驗，結合我國就醫人員多、跨地區看病、參保、結算等的基本國情，醫療保險基金的跨地聯網是大勢所趨。因此，我國應該在建立反醫療保險欺詐執法機構，并將相關機構的職責進行明確的劃分。其次，在醫療保險的范圍內可以讓商業保險參與。因為商業化的保險公司擁有極強的專業力量，通過讓商業保險公司參與反醫療保險欺詐可建立規范化、標準化、數據化的數據監督系統。最后，“管辦分離”也將成為完善我國社會醫療保險監管的另一趨勢，醫管局的行政管理的專業性與商業保險公司對醫務監管的專業性相結合，有助于促使當今社會醫療保險制度的建立。

五、中美反醫療保險欺詐的措施不同及對我國的啟示

（一）反醫療保險欺詐的措施不同

美國在全國范圍內建立保險欺詐數據庫（美國保險服務辦公室保險欺詐數據庫統），是目前全世界最大的保險欺詐數據庫。通過數據挖掘技術，為保險欺詐提供便捷的數據查詢、分析服務；全美反保險犯罪局也開發了自己的保險欺詐數據庫系統。這兩個數據庫都為全國范圍內的反醫療保險欺詐行為提供極大的幫助。此外，美國還開通了反欺詐熱線電話，通過電視、報紙、網站等方式對普通民眾、醫生等進行反欺詐教育、培訓。

目前，我國利用的社會保險反欺詐技術手段相對單一、落后，大多采取人工復核的方式。雖然在北京、上海、天津、濟南等地已建立該地區的風險信息平臺，但其收集的數據范圍較窄，數據處理能力也不足。而且我國目前對醫療保險欺詐采取的是消極的事后治理的方式，事前沒有積極的預防措施，事中或事后發現欺詐只是采取消極的不予賠償的方式進行處理。

（二）對我國的啟示

我國可以創立包括整個醫療保險流程參與人的全國性的保險信息數據庫，通過收集、整理、分析相關的數據并及時進行監控和審核，從而發現常見的醫療欺詐行為。此外，還可以進行數據挖掘，提高疑似欺詐行為的識別度及防范力度。

通過大眾媒體向公眾宣傳醫療保險欺詐現象的嚴重程度及危害，加強防范宣傳，開展相關的教育培訓，改變公眾對醫療保險欺詐者同情、寬容的錯誤態度，讓其明白欺詐就是犯罪，其危害的是全體繳納保費的參保者的利益。此外，還可以開通舉報醫療保險欺詐的熱線電話，并對舉報者給予相關獎勵，鼓勵公眾對醫療欺詐行為進行監督舉報，增強群眾對反社會醫療保險欺詐的監管，讓民眾更多的的參與到反醫療保險欺詐的活動中。