血管內(nèi)支架治療鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理

葛曉琳 王雪梅 段曉華 郭淑紅

(甘肅省酒泉市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 酒泉 735000)

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血管內(nèi)支架治療鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理

葛曉琳 王雪梅 段曉華 郭淑紅

(甘肅省酒泉市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 酒泉 735000)

目的 探討鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄(閉塞)患者支架植入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法 對(duì)53例鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行合理的護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，加強(qiáng)心理護(hù)理和術(shù)后教育。結(jié)果 53例患者術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，血流通暢，能夠積極配合復(fù)查。結(jié)論 有效的介入再通手術(shù)，積極的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中的成功配合,術(shù)后精心的護(hù)理,并發(fā)癥的預(yù)防是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征； 支架植入； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Subclavian steal syndrome； Stent implantation； Peri-operative period； Nursing

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征(Subclavian steal syndrome,SSS)是由于發(fā)出椎動(dòng)脈前的鎖骨下動(dòng)脈近端或無(wú)名動(dòng)脈近端狹窄或閉塞后，導(dǎo)致患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端及椎動(dòng)脈內(nèi)壓力明顯下降，并且由于虹吸作用，引起同側(cè)椎動(dòng)脈血流逆行入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，灌注患側(cè)上肢，引起的椎-基底動(dòng)脈供血不足和上肢缺血等一系列臨床綜合征[1]。我國(guó)發(fā)病率約2.3%，好發(fā)于50～60歲，男性多于女性，左側(cè)發(fā)生率是右側(cè)的3倍[2]。近年來(lái)，隨著血管內(nèi)介入治療材料和技術(shù)的迅速發(fā)展，采用介入治療鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄或閉塞風(fēng)險(xiǎn)小、臨床療效滿(mǎn)意。我院神經(jīng)內(nèi)科采用介入治療SSS患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月-2015年8月我科收治的SSS患者53例，其中，男31例，女22例，年齡47～78歲，平均(58.44±4.72)歲。左側(cè)33例，右側(cè)20例。所有患者術(shù)前均行頸部血管超聲及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查顯示鎖骨下動(dòng)脈低流速、低搏動(dòng)頻譜形態(tài)改變，椎動(dòng)脈收縮期血流方向相反，呈鎖骨下動(dòng)脈竊血Ⅱ或Ⅲ期(部分性或完全性)，最后經(jīng)MRA或DSA證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄或閉塞。患者的臨床資料見(jiàn)表1。

表1 患者的臨床資料 例

注：1 mmHg=0.133 kPa。

1.2 方法 所有患者均行局麻，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管常規(guī)行全腦DSA顯示鎖骨下動(dòng)脈病變血管后進(jìn)行測(cè)量，沿導(dǎo)絲送入支架至患處，準(zhǔn)確定位后以6～12 atm(6.078×102～12.156×102kPa)壓力釋放支架，撤除支架球囊，造影示支架釋放滿(mǎn)意，術(shù)畢，拔出股動(dòng)脈鞘管，股動(dòng)脈封堵器封堵股動(dòng)脈區(qū)，無(wú)菌輔料包扎。

1.3 結(jié)果 術(shù)后3 d測(cè)量雙上肢收縮壓差下降至0.267～1.33 kPa(2～10 mmHg)，平均(0.665±0.309 kPa)[(5.33±2.32)mmHg]。術(shù)后行頸部血管超聲及TCD檢查顯示患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈呈典型的外周血流頻譜，收縮期高尖，舒張?jiān)缙谘鞣聪颍珓?dòng)指數(shù)明顯升高，椎動(dòng)脈收縮期血流方向恢復(fù)，收縮期及舒張期血流方向均背離探頭。患側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)較術(shù)前明顯有力，兩側(cè)無(wú)明顯差異，患肢無(wú)感覺(jué)異常、發(fā)冷及疼痛，皮溫逐漸恢復(fù)正常。眩暈、共濟(jì)失調(diào)等癥狀消失或明顯減輕。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察 監(jiān)測(cè)并記錄患者生命體征，同時(shí)測(cè)量雙上肢血壓，觀察患肢皮溫、皮色、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，使用擴(kuò)血管藥及抗凝藥物治療期間，觀察全身有無(wú)出血傾向，比如牙齦、皮膚及尿顏色。

2.1.2 完善各項(xiàng)檢查 完善術(shù)前常規(guī)、彩色多普勒超聲(腦、頸、腹)、頭顱和(或)頸部MRA等檢查，評(píng)價(jià)患者各臟器功能情況及側(cè)肢循環(huán)。

2.1.3 心理護(hù)理 患者及家屬對(duì)介入手術(shù)知識(shí)缺乏了解，擔(dān)心療效，治療費(fèi)用高，我們與患者交流，介紹手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)以及在手術(shù)過(guò)程中的配合技巧、術(shù)后肢體制動(dòng)的方法、時(shí)間、目的等。介紹成功病例，減輕或消除病人的焦慮、緊張、恐懼等不良心理。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前勸病人戒煙，忌酒、不飲茶及咖啡，指導(dǎo)患者在一側(cè)肢體制動(dòng)下練習(xí)床上排尿，以防術(shù)后因臥床排尿困難引起尿潴留。術(shù)前1 d行抗生素及碘過(guò)敏試驗(yàn)，常規(guī)備皮，術(shù)前6 h禁食水。

2.2 術(shù)中護(hù)理 將患者安全送入介入室，備好造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管、血管內(nèi)支架、造影劑、麻醉劑、肝素鈉、搶救藥品等，給病人吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征變化，術(shù)中配合醫(yī)師，出現(xiàn)危險(xiǎn)情況(如疼痛、血壓升高、過(guò)敏、意識(shí)障礙等)時(shí)積極做好搶救工作，做好各項(xiàng)記錄，注意自我防護(hù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 (1)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，尤其注意雙上肢血壓變化，觀察患肢皮溫、皮色、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，明確患肢血流重新灌注情況，維持血壓在正常范圍，過(guò)高或過(guò)低及時(shí)通知醫(yī)師處理，避免在患肢連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。(2)術(shù)后平臥伸髖24 h,術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)6 h,穿刺點(diǎn)沙袋加壓6 h，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血、周?chē)袩o(wú)皮下血腫及患肢皮溫、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，幫助患者按摩腰背部肌肉，使用氣墊床減輕臥床不適，鼓勵(lì)患者活動(dòng)術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)和足趾，防止術(shù)側(cè)肢體靜脈血栓形成，避免增加腹壓的因素，如頻繁咳嗽、用力排便等，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手壓住穿刺部位，以免穿刺點(diǎn)出血。(3)術(shù)中使用的造影劑有腎毒性，尤其是老年患者，術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，配合靜脈輸液，維持24 h尿量在2 000 mL以上，若患者術(shù)前膀胱訓(xùn)練不到位，存在尿潴留，可給予導(dǎo)尿。

2.3.2 用藥護(hù)理 術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥和血管擴(kuò)張藥。抗凝藥主要包括皮下注射低分子肝素鈣，4 000 U/12 h，連用3 d阿斯匹林腸溶片300 mg/d、硫酸氯吡格雷75 mg/d,服用半年，半年后改為阿司匹林腸溶片100 mg/d,阿托伐他丁20 mg/d終身服用。由于此類(lèi)藥物在體內(nèi)均有一定的半衰期，因此用藥的時(shí)間和劑量一定要準(zhǔn)確無(wú)誤。抗凝過(guò)程中要嚴(yán)密觀察有無(wú)皮膚、黏膜及胃腸道出血，觀察有無(wú)血尿，監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間，尤其在使用低分子肝素鈣時(shí)還需注意注射部位準(zhǔn)確，適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，告知家屬避免對(duì)注射部位熱敷、按摩。擴(kuò)血管藥主要有尼莫地平注射液，一般使用微量泵以4～8 mL/h持續(xù)泵入，由于此藥的活性成分有輕微的光敏感性，應(yīng)避免受陽(yáng)光直射，在使用過(guò)程中，要加強(qiáng)巡視，保持輸液通暢，嚴(yán)密觀察血壓、心率變化及有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。

2.3.3 疼痛護(hù)理 由于球囊的擴(kuò)張及支架植入后使狹窄的血管再通，患肢可有不同程度的疼痛及不適[3]。一般術(shù)后4～6 h發(fā)生，24 h可自行緩解。對(duì)于不能耐受的患者必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 嚴(yán)密觀察患者有無(wú)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)障礙、癲癇及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。監(jiān)測(cè)神志、瞳孔大小、對(duì)光反射等，以防由于鎖骨下動(dòng)脈狹窄解除后，椎動(dòng)脈血流方向恢復(fù)正向，腦血流量增加，發(fā)生腦過(guò)度灌注綜合癥。預(yù)防支架內(nèi)血栓形成：按時(shí)準(zhǔn)確用藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，治療基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、戒煙等，術(shù)后第1、6、12個(gè)月隨訪行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲及TCD或DSA復(fù)查，以后每年復(fù)診一次。

3 討論

SSS缺乏特異性，患者通常不會(huì)測(cè)量雙上肢血壓，致使其臨床漏診和誤診率較高，如果沒(méi)有得到積極有效的治療，長(zhǎng)期缺血可能導(dǎo)致上肢肢端缺血壞死或后循環(huán)腦梗死等情況發(fā)生[4]。支架植入術(shù)是鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄、閉塞病變微創(chuàng)、安全且有效的治療方法，手術(shù)成功率高，長(zhǎng)期療效顯著，積極的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中的成功配合，術(shù)后精心的護(hù)理，并發(fā)癥的預(yù)防是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 許敬華，雷建明，湯亞男，等.顱內(nèi)外段椎動(dòng)脈盜血頻譜形態(tài)分級(jí)與鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄程度的關(guān)系[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,16(5):341-343.

[2] 李遠(yuǎn)志，段傳志，李西鋒.鎖骨下動(dòng)脈閉塞或重度狹窄血管內(nèi)治療療效及安全性分析[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2014,22(12):1263-1267.

[3] 崔成愛(ài).血管內(nèi)支架置入術(shù)治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(4):316-318.

[4] 王磊波，趙曉靜，羅衛(wèi)娟,等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療癥狀性鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13(3):237-241.

葛曉琳(1978-)，女, 本科，主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.019

2015-11-15)