當前我院病案檔案編碼工作的現狀與對策

文/肇慶市第一人民醫院 麥紅芬

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當前我院病案檔案編碼工作的現狀與對策

文/肇慶市第一人民醫院 麥紅芬

【摘要】本文分析了醫院編碼人員任務重、編碼質量不高、效率低、沒有建立編碼質量檢查制度等問題，有針對性提出了減輕編碼人員工作量，提高編碼的準確性與效率，培養編碼人才等有效對策。

【關鍵詞】病案檔案；編碼；現狀；對策

醫院的大量活動都集中反映在病案上，為了充分發揮病案在檔案管理和利用上的積極作用，就要做好疾病名稱和手術名稱的分類編碼工作。編碼工作的目的是為了確定疾病和醫療類型，研究流行病學，報告標準化，提供衛生領域的教材以及評估醫療質量。它是我們病案室最基本和最主要的工作，如果編碼工作做得不完整，那么病案資料再寶貴也難以發揮它的作用，索引是開啟資料寶庫的鑰匙，是提供資料的一個關鍵，沒用鑰匙，資料儲藏再多也無從利用。

當前，我國醫藥衛生體制改革不斷深化，醫保費用支付方式的改革是醫療保險三方關注的焦點，也是醫療衛生領域重點研究的課題之一。探索使需方（患者）、付費方（醫療保險機構）和醫療服務提供方（醫院）均能接受和滿意的、科學合理的醫療費用支付方式是成功實施醫療保險改革的關鍵。目前國內外公認具有代表性的支付方式是起源于美國的疾病診斷相關組（Diagnosis-relatedgroups，DRGs）,是一種以病例診斷和操作將診斷相關疾病組合的一種付費方式，是一種經超大樣本量研究制定出每組疾病支付標準的預付費制度。它綜合考慮病例的主要診斷，其他診斷、手術、合并癥或并發癥、年齡、入院情況、出院轉歸等諸多因素的影響，將病例進行分類組合形成若干診斷相關組，每一組都有較高的同質性和相近的衛生資源消耗。DRGs是我國醫療費用支付方式改革的必然。隨著醫療保險業的發展，我國的醫療保險成本核算必然由人均醫療費用分攤向病種成本控制的方向發展，醫療費用也將逐步由按項目收費走向按病種收費，按病種收費的最終決定方案DRGs體系的收費標準將完全依據ICD編碼（病案編碼），ICD分類（病案編碼）成為DRGs分組與醫療費用關系的結合點。ICD分類（病案編碼）質量不僅對醫療保險的成本核算產生根本影響，而且還會直接影響DRGs付費的標準，進而影響病人、醫院、保險機構三方利益。因此，病案檔案的編碼工作責任重大，地位越來越重要，做好編碼工作刻不容緩。

一、病案檔案編碼的現狀

（一）編碼人員任務重。1.我院是一所綜合性三級甲等醫院，現實際開放床位2000張，年出院病人總數接近5萬，比3年前翻了一番，編碼人員仍是以前的4人，現最突出的問題是對編碼人員要求越來越高，要求編碼人員“持證上崗”。2.病案檔案編碼員身兼數職。除了編碼工作，還兼檢索工作、復印工作和門診導診工作。3.每年醫務人員撰寫論文、申報科研成果、教學等等，都離不開檢索工作。每月常規檢索的有臨床路徑，單病種，傳染病病例等等。檢索不單純是為院內臨床教學、科研總結服務，而是面向社會的各階層人士服務。4.復印窗口更繁忙。自2002年9月1日《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》實施以來，病案利用率不斷提高，病案的社會利用價值得到更進一步體現，復印需求量也隨之增加。每天的病人和家屬在復印室門口人來人往，川流不息，門庭若市。

（二）編碼質量不高，效率較低。臨床醫師的因素對編碼工作的影響。由于臨床醫生沒有接受過ICD分類（病案編碼）知識的學習，缺乏對ICD編碼（病案編碼）知識的基本了解，在一定程度上影響了編碼的質量和效率。主要表現在主要診斷選擇錯誤，出院診斷不完整，主、次診斷顛倒，病案首頁填寫不準確，濫用“術后”診斷，診斷名稱不規范等。

（三）沒有建立編碼質量檢查制度。由于目前我院的編碼人員之間不同的編碼人員“各自為政”，且水平不一，不可避免地出現一病多碼或多病一碼的現象，而且目前我院沒有建立ICD編碼（病案編碼）質量檢查制度，編碼的準確性有多高都是未知數，編碼質量與編碼的獎金待遇沒有關聯，工作完全靠自覺，毫無疑問，那些不負責任者的編碼質量不會令人滿意，沒有檢查制度，編碼的質量就難以保證。

（四）編碼人員不足。目前我院病案編碼人員為4人，正在培養中1人，其中有2人將快面臨退休，編碼工作將出現脫節狀態。培養編碼人才與提高編碼員業務水平迫在眉睫。

（五）編碼人員水平較低。我院現有病案管理隊伍存在著結構不合理，基礎學歷低，知識層次差，缺乏正規的專業培訓及素質教育，不能熟練掌握ICD-10疾病編碼標準及要求，影響編碼質量。

二、病案檔案編碼的對策

（一）減輕編碼人員工作量。為了給編碼人員有較為寬裕的時間去做好分類，首先需要院領導重視，增加病案管理人員；其次要科學、合理地分配編碼任務，因為不同科室同樣份數的病案，其編碼的數量和編碼的難易程度可以相差很大；再次取消編碼人員身兼數職的現象。

（二）提高編碼的準確性與效率。1.提高編碼員的業務水平。重視對編碼人員的再教育工作，支持編碼人員不定期參加國內及省內ICD編碼（病案編碼）的培訓班，

使編碼員能夠及時了解疾病分類方面的新進展。對編碼過程中出現的典型問題組織科內人員一起討論，從而加深對問題的理解。同時督促編碼員自學與編碼有關的醫學知識和疾病編碼知識，從而提高編碼的業務能力。2.建立病案編碼管理制度。通過制度管理，加強編碼員的責任心，使編碼員在工作中增強責任心，在編碼的過程中養成認真閱讀病案的習慣，對病案的病程記錄、手術記錄、病理報告等相關的記錄進行仔細的查閱，發現除病案首頁之外的編碼問題，使得病案首頁信息不漏項。3.建立醫師編碼培訓制度。對醫師進行疾病分類編碼知識培訓，組織醫師進行疾病分類編碼相關知識的培訓和學習。使臨床醫師能夠了解疾病分類編碼的相關知識，以及主要診斷選擇的原則等。4.加強編碼員與臨床醫師的交流。由于很多編碼人員對臨床知識所知甚少，疾病編碼過程中經常會遇到不懂的各種疾病，以及對手術的部位、術式、入路及疾病性質的不理解等，從而出現編碼困難、模棱兩可現象。通過與醫師的溝通，可以了解上述問題，準確進行疾病分類編碼。

（三）建議增加病案管理人員，培養編碼人才。ICD-10內容豐富，涉及醫學基礎和臨床各個方面，要求編碼人員掌握ICD的基本結構，分類及編碼原則，具有較全面的醫學知識。培養具有臨床醫學知識背景的病案編碼人員。同時，培養與時俱進，具有創新意識的病案管理人員。醫院病案室是直接為醫院的管理、臨床和科研教學服務的。隨著醫療事業的日益發展，只有提高病案管理人員的創新意識，培養與時俱進的管理人員，逐步實現醫院病案管理隊伍的專業化，才能充分發揮人的主觀能動性、積極性、創造性；才能開創病案工作的新局面，更好地為領導決策、醫療護理、科研教學服務；病案工作才能做出更好的成績。

隨著醫院的發展，病案檔案編碼在醫療、教學、科研中的作用越來越突顯，一些醫學院近年來作為全日制本科教育也設置了此專業，隨著對病案管理的重視和規范，對病案編碼的準確性要求也越來越高，在與國際學術交流過程中，準確的病案編碼也將起到不可替代的作用。

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