當前我院病案檔案編碼工作的現(xiàn)狀與對策

文/肇慶市第一人民醫(yī)院 麥紅芬

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當前我院病案檔案編碼工作的現(xiàn)狀與對策

文/肇慶市第一人民醫(yī)院 麥紅芬

【摘要】本文分析了醫(yī)院編碼人員任務重、編碼質量不高、效率低、沒有建立編碼質量檢查制度等問題，有針對性提出了減輕編碼人員工作量，提高編碼的準確性與效率，培養(yǎng)編碼人才等有效對策。

【關鍵詞】病案檔案；編碼；現(xiàn)狀；對策

醫(yī)院的大量活動都集中反映在病案上，為了充分發(fā)揮病案在檔案管理和利用上的積極作用，就要做好疾病名稱和手術名稱的分類編碼工作。編碼工作的目的是為了確定疾病和醫(yī)療類型，研究流行病學，報告標準化，提供衛(wèi)生領域的教材以及評估醫(yī)療質量。它是我們病案室最基本和最主要的工作，如果編碼工作做得不完整，那么病案資料再寶貴也難以發(fā)揮它的作用，索引是開啟資料寶庫的鑰匙，是提供資料的一個關鍵，沒用鑰匙，資料儲藏再多也無從利用。

當前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)保費用支付方式的改革是醫(yī)療保險三方關注的焦點，也是醫(yī)療衛(wèi)生領域重點研究的課題之一。探索使需方（患者）、付費方（醫(yī)療保險機構）和醫(yī)療服務提供方（醫(yī)院）均能接受和滿意的、科學合理的醫(yī)療費用支付方式是成功實施醫(yī)療保險改革的關鍵。目前國內(nèi)外公認具有代表性的支付方式是起源于美國的疾病診斷相關組（Diagnosis-relatedgroups，DRGs）,是一種以病例診斷和操作將診斷相關疾病組合的一種付費方式，是一種經(jīng)超大樣本量研究制定出每組疾病支付標準的預付費制度。它綜合考慮病例的主要診斷，其他診斷、手術、合并癥或并發(fā)癥、年齡、入院情況、出院轉歸等諸多因素的影響，將病例進行分類組合形成若干診斷相關組，每一組都有較高的同質性和相近的衛(wèi)生資源消耗。DRGs是我國醫(yī)療費用支付方式改革的必然。隨著醫(yī)療保險業(yè)的發(fā)展，我國的醫(yī)療保險成本核算必然由人均醫(yī)療費用分攤向病種成本控制的方向發(fā)展，醫(yī)療費用也將逐步由按項目收費走向按病種收費，按病種收費的最終決定方案DRGs體系的收費標準將完全依據(jù)ICD編碼（病案編碼），ICD分類（病案編碼）成為DRGs分組與醫(yī)療費用關系的結合點。ICD分類（病案編碼）質量不僅對醫(yī)療保險的成本核算產(chǎn)生根本影響，而且還會直接影響DRGs付費的標準，進而影響病人、醫(yī)院、保險機構三方利益。因此，病案檔案的編碼工作責任重大，地位越來越重要，做好編碼工作刻不容緩。

一、病案檔案編碼的現(xiàn)狀

（一）編碼人員任務重。1.我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，現(xiàn)實際開放床位2000張，年出院病人總數(shù)接近5萬，比3年前翻了一番，編碼人員仍是以前的4人，現(xiàn)最突出的問題是對編碼人員要求越來越高，要求編碼人員“持證上崗”。2.病案檔案編碼員身兼數(shù)職。除了編碼工作，還兼檢索工作、復印工作和門診導診工作。3.每年醫(yī)務人員撰寫論文、申報科研成果、教學等等，都離不開檢索工作。每月常規(guī)檢索的有臨床路徑，單病種，傳染病病例等等。檢索不單純是為院內(nèi)臨床教學、科研總結服務，而是面向社會的各階層人士服務。4.復印窗口更繁忙。自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》實施以來，病案利用率不斷提高，病案的社會利用價值得到更進一步體現(xiàn)，復印需求量也隨之增加。每天的病人和家屬在復印室門口人來人往，川流不息，門庭若市。

（二）編碼質量不高，效率較低。臨床醫(yī)師的因素對編碼工作的影響。由于臨床醫(yī)生沒有接受過ICD分類（病案編碼）知識的學習，缺乏對ICD編碼（病案編碼）知識的基本了解，在一定程度上影響了編碼的質量和效率。主要表現(xiàn)在主要診斷選擇錯誤，出院診斷不完整，主、次診斷顛倒，病案首頁填寫不準確，濫用“術后”診斷，診斷名稱不規(guī)范等。

（三）沒有建立編碼質量檢查制度。由于目前我院的編碼人員之間不同的編碼人員“各自為政”，且水平不一，不可避免地出現(xiàn)一病多碼或多病一碼的現(xiàn)象，而且目前我院沒有建立ICD編碼（病案編碼）質量檢查制度，編碼的準確性有多高都是未知數(shù)，編碼質量與編碼的獎金待遇沒有關聯(lián)，工作完全靠自覺，毫無疑問，那些不負責任者的編碼質量不會令人滿意，沒有檢查制度，編碼的質量就難以保證。

（四）編碼人員不足。目前我院病案編碼人員為4人，正在培養(yǎng)中1人，其中有2人將快面臨退休，編碼工作將出現(xiàn)脫節(jié)狀態(tài)。培養(yǎng)編碼人才與提高編碼員業(yè)務水平迫在眉睫。

（五）編碼人員水平較低。我院現(xiàn)有病案管理隊伍存在著結構不合理，基礎學歷低，知識層次差，缺乏正規(guī)的專業(yè)培訓及素質教育，不能熟練掌握ICD-10疾病編碼標準及要求，影響編碼質量。

二、病案檔案編碼的對策

（一）減輕編碼人員工作量。為了給編碼人員有較為寬裕的時間去做好分類，首先需要院領導重視，增加病案管理人員；其次要科學、合理地分配編碼任務，因為不同科室同樣份數(shù)的病案，其編碼的數(shù)量和編碼的難易程度可以相差很大；再次取消編碼人員身兼數(shù)職的現(xiàn)象。

（二）提高編碼的準確性與效率。1.提高編碼員的業(yè)務水平。重視對編碼人員的再教育工作，支持編碼人員不定期參加國內(nèi)及省內(nèi)ICD編碼（病案編碼）的培訓班，

使編碼員能夠及時了解疾病分類方面的新進展。對編碼過程中出現(xiàn)的典型問題組織科內(nèi)人員一起討論，從而加深對問題的理解。同時督促編碼員自學與編碼有關的醫(yī)學知識和疾病編碼知識，從而提高編碼的業(yè)務能力。2.建立病案編碼管理制度。通過制度管理，加強編碼員的責任心，使編碼員在工作中增強責任心，在編碼的過程中養(yǎng)成認真閱讀病案的習慣，對病案的病程記錄、手術記錄、病理報告等相關的記錄進行仔細的查閱，發(fā)現(xiàn)除病案首頁之外的編碼問題，使得病案首頁信息不漏項。3.建立醫(yī)師編碼培訓制度。對醫(yī)師進行疾病分類編碼知識培訓，組織醫(yī)師進行疾病分類編碼相關知識的培訓和學習。使臨床醫(yī)師能夠了解疾病分類編碼的相關知識，以及主要診斷選擇的原則等。4.加強編碼員與臨床醫(yī)師的交流。由于很多編碼人員對臨床知識所知甚少，疾病編碼過程中經(jīng)常會遇到不懂的各種疾病，以及對手術的部位、術式、入路及疾病性質的不理解等，從而出現(xiàn)編碼困難、模棱兩可現(xiàn)象。通過與醫(yī)師的溝通，可以了解上述問題，準確進行疾病分類編碼。

（三）建議增加病案管理人員，培養(yǎng)編碼人才。ICD-10內(nèi)容豐富，涉及醫(yī)學基礎和臨床各個方面，要求編碼人員掌握ICD的基本結構，分類及編碼原則，具有較全面的醫(yī)學知識。培養(yǎng)具有臨床醫(yī)學知識背景的病案編碼人員。同時，培養(yǎng)與時俱進，具有創(chuàng)新意識的病案管理人員。醫(yī)院病案室是直接為醫(yī)院的管理、臨床和科研教學服務的。隨著醫(yī)療事業(yè)的日益發(fā)展，只有提高病案管理人員的創(chuàng)新意識，培養(yǎng)與時俱進的管理人員，逐步實現(xiàn)醫(yī)院病案管理隊伍的專業(yè)化，才能充分發(fā)揮人的主觀能動性、積極性、創(chuàng)造性；才能開創(chuàng)病案工作的新局面，更好地為領導決策、醫(yī)療護理、科研教學服務；病案工作才能做出更好的成績。

隨著醫(yī)院的發(fā)展，病案檔案編碼在醫(yī)療、教學、科研中的作用越來越突顯，一些醫(yī)學院近年來作為全日制本科教育也設置了此專業(yè)，隨著對病案管理的重視和規(guī)范，對病案編碼的準確性要求也越來越高，在與國際學術交流過程中，準確的病案編碼也將起到不可替代的作用。

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