JAMA N：急性腦損傷腦電圖周期性放電的臨床意義

楊中華

隨著神經或非神經ICU持續腦電圖（electroencephalogram，EEG）應用越來越廣泛，一些意義不明確的EEG表現被越來越多地檢測到。在這些不明意義EEG表現中，周期性放電（periodic discharges，PDs）最常見。在內科和外科ICU昏迷患者中，即使把神經系統異常者排除在外，PDs檢出率仍高達17%～29%。在神經科ICU中持續EEG應用更加廣泛，PDs的檢出率為17%～40%。

有研究對昏迷自發性蛛網膜下腔出血的患者進行有創多模監測（multimodality monitoring，MMM），發現腦電圖癇性發作（electrographic seizures）與下面的因素有關：腦組織氧分壓（PbtO2）下降，代謝危象（metabolic crisis），顱內壓升高以及局部腦血流量（cerebral blood flow，CBF）延遲增加。癇性發作（seizures）期間病理生理變化與實驗性癇性發作模型一致。對于人類急性腦損傷患者，腦電圖癇性發作可以惡化臨床預后。綜上所述，這些證據為治療腦電圖癇性發作提供了理論基礎。

與腦電圖癇性發作不同，PDs的生理學變化并不清楚。PDs與腦組織惡化比如組織缺氧性代謝危象是否有關尚不清楚。在急性腦損傷昏迷的患者中，PDs被認為是急性腦損傷的一種偶發現象，或一種有害的因素。也有人認為PDs是發作間期連續流（ictal interictal continuum，IIC）的一部分。因為PDs的臨床意義不確定或認為PDs是一種潛在的病理生理學改變，不同中心對PDs的推薦意見是不同的，一些中心給予抗癲癇藥物，另一些中心寧愿觀察和等待。

2017年3月來自哥倫比亞大學的Jens Witsch等在JAMA Neurology上公布了他們的研究結果。他們假設這種特殊的IIC模式類似于腦電圖癇性發作，可以引起腦組織缺氧，因此會引起額外腦損傷。他們還假設這種影響腦組織氧合的效應主要依賴于放電的頻率（與低頻放電相比，急性腦損傷后高頻率放電引起更加嚴重的代謝應激，并且未被充分代償）。在二級分析時，研究者探討了放電的空間特征（spatial characteristics）（假設全面放電比單側放電危害更大）。為了驗證這些假說，Jens Witsch等對已經采用了MMM監測的高分級SAH患者進行了研究，并前瞻性收集了這些患者的皮層內（深部）EEG（dEEG）和表面（頭皮）EEG（sEEG）。

該研究前瞻性納入了2006-2014年90例昏迷高分級自發性SAH患者，并進行了持續sEEG和MMM監測，包括有創dEEG、PbtO2和CBF，對這些前瞻性數據進行回顧性分析。90例患者的特征為男性26例，平均年齡55歲。其中32例（36%）在sEEG和dEEG上同時記錄到PDs，21例（23%）僅在dEEG上記錄到PDs。PDs頻率范圍0.5～2.5 Hz。平均PbtO2：無PDs者23 mmHg，2.0 Hz者16 mmHg，2.5 Hz者14 mmHg（0vs2.5 Hz，差異具有顯著性，自展法）。變更分析（change-point analysis）確認了高頻PD發作（≥2.0 Hz）與PbtO2降低（發作后5～10 min平均標化PbtO2下降25%）之間的關系。

隨著發作頻率的升高局部CBF逐步增加：0 Hz為21 ml/（100 g·min），1.0 Hz為25.9 m l/（100 g·min），1.5 Hz為27.5 ml/（100 g·min），2.0 Hz為34.7 ml/（100 g·min）。全腦灌注壓（global cerebral perfusion pressure，CPP）：0 Hz為91 mmHg，0.5 Hz為100.5 mmHg，1.0 Hz為95.5 mmHg，2.0 Hz為97 mmHg，2.5 Hz為95 mmHg，3.0 Hz為67.8 mmHg。

最終作者認為，該研究數據提示應該考慮重新定義癇性發作和PDs之間的連續流（continuum），腦電圖頻率的變化能夠反映急性腦損傷后額外損害。與癇性發作類似，PDs患者CBF升高以滿足代謝需求的增加，但是在無額外增加CBF的情況下機體無法滿足高頻（＞2 Hz）PDs對能量需求的代償導致腦組織缺氧，或高頻PDs反映了腦代償機制功能不全。

文獻出處：Witsch J，Frey HP，Schmidt JM，et al.Electroencephalographic periodic discharges and frequencydependent brain tissue hypoxia in acute brain injury[J]. JAMA Neurol，2017，74：301-309.