大腦后動脈偏側優勢對同側大腦中動脈病變卒中嚴重程度及預后的影響

張丹丹，宋波，趙璐，高遠，張銳，方慧，劉凱，孫石磊，許予明

全球疾病負擔研究2013顯示[1]，中國是全球卒中風險因素占比最高的國家之一。卒中具有較高的致殘率和致死率，對其有效的預后評估具有重要意義。腦側支循環是指顱內大血管嚴重狹窄或閉塞導致主要供血中斷，用于維持顱內血供的備用血管網絡[2]。近年來，許多研究提出缺血性卒中后良好的側支循環對預后具有較好的預測作用，側支循環良好的患者梗死面積小，臨床預后好[3-8]。腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為評估腦血管的金標準，由于其放射暴露及有創，臨床不作為常規檢查。磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）對比DSA具有無創、輻射小，且易于操作無須注射對比劑的優勢，易于完成。MRA上大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）偏側優勢指大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞后同側PCA血流較對側血流延伸的現象。這一現象由Uemura等[9]在2004年首次提出，其認為大腦后動脈偏側優勢（posterior cerebral artery laterality，PCAL）的出現提示M1段閉塞后PCA與MCA之間經軟腦膜血管建立的側支循環。2013年日本學者提出溶栓前PCAL的存在可預測較好的臨床預后[10]，國內亦有此結論[11]，但有研究認為藥物治療的卒中患者，PCAL對臨床預后無影響[12]。PCAL對卒中后患者臨床預后影響仍存在爭議，本文旨在探討PCAL對MCA M1段閉塞的急性缺血性卒中患者入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、梗死范圍及短期預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究基于鄭州大學第一附屬醫院神經內科前瞻性納入的卒中數據庫。該數據庫得到我院倫理委員會批準，對入選患者以書面知情同意書形式告知患者或其授權委托人。本研究對2010年1月-2015年11月登記的急性卒中患者進行分析。納入標準：①急性缺血性卒中，入院時發病14 d內；②頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示MCA供血區新鮮梗死灶；③顱內血管MRA可見MCA的M1段閉塞或嚴重狹窄，嚴重狹窄定義為MCA狹窄率為70%～90%[13]。排除標準：①顱內外血管影像資料提示存在對側頸動脈和（或）MCA閉塞或嚴重狹窄；或存在椎基底動脈閉塞或嚴重狹窄；或PCA閉塞或嚴重狹窄。②急性期行溶栓治療者。③合并顱內其他病變者。

1.2 信息采集 所有病例均由統一培訓的神經內科醫師完成標準卒中入院登記表，記錄患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心房顫動史、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史、卒中史、吸煙史、就診第一次血壓、入院后NIHSS評分，實驗室檢查，特殊檢查和發病后治療情況是否出現并發癥以及出院診斷。在患者發病后（90±3）d由未參加納入工作且經統一培訓的神經內科住院醫師對患者進行電話隨訪并對患者進行改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分，部分患者通過家訪或門診復診隨訪。

1.3 影像學檢查技術 采用Siemens 3.0T Skyra磁共振掃描儀或飛利浦Ingenia 3.0T進行掃描，使用16通道頭顱專用線圈，完成頭顱平掃T1加權像（T1-weighted imaging，T1WI）、T2加權像（T2-weighted imaging，T2WI）、黑水（dark fluid）序列、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）。顱內血管影像使用常規三維時間飛躍法（threedimension time of flight，3D-TOF）MRA掃描，基線同頭顱橫軸位，平行于前后聯合連線進行定位，掃描范圍上達扣帶回，下抵枕骨大孔水平。

圖1 大腦后動脈解剖分段

表1 PCAL評分

圖2 DWI上梗死灶及MRA上PCAL評估

1.4 大腦后動脈偏側優勢評分 根據Zeal等[14]對PCA的解剖研究，可將PCA分為4段，P1段指PCA近端到后交通動脈（posterior communicating artery，PCoA）；P2段從PCoA到中腦后緣，并且細分為兩等份——環池前段P2A和環池后段P2P；P3始于中腦后緣，于四疊體池內走形，終止于距狀裂前緣；P4為距狀裂前端以遠的頂枕支和距狀支（圖1）[15]。在評價PCAL時，采用Uemura等[9]的方法，將P2A及P2P看作不同的兩段，將MCA閉塞同側PCA與對側PCA比較，若同側PCA較對側超出2個節段記2，同側超對側1個節段記1，兩側節段相同記0，閉塞對側PCA比同側長記-1。如果每個節段的信號超過一半即為觀察到該節段（圖2）[10]。在本研究中將1～2均定義為PCAL陽性；－1～0定義PCAL陰性（表1）。

1.5 梗死范圍評估 Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Programme Early CT Score，ASPECTS）是一種在計算機斷層掃描（computed tomography，CT）上評估前循環急性期缺血征象簡單可靠的工具。ASPECTS評分被用來預測卒中發生后臨床結局[16]。雖然ASPECTS評分初始設計應用于CT，但目前也應用于DWI，并且對梗死評估優于非增強CT[17-19]。其評估方法是在DWI上對缺血征象進行定量，評分范圍為0～10分，10分代表CT未見異常，0分則指梗死累及10個腦區。

1.6 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。連續變量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態分布；正態分布資料使用表示，偏態分布者使用中位數及四分位數間距表示，分類變量資料使用百分比表示。連續性變量資料使用組間t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；分類變量資料使用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗。采用多變量Logistic回歸分析確定3個月預后的獨立危險因素。P＜0.05定義為差異有顯著性。

圖3 ASPECTS評分內容

表2 PCAL陽性組與陰性組臨床資料比較

2 結果

2.1 一般資料 共納入大腦中動脈嚴重狹窄或閉塞者322例，排除非責任動脈者38例，雙側血管狹窄者32例，無磁共振平掃28例，僅有CT血管造影者40例，合并其他動脈狹窄者15例，溶栓者8例，最終納入161例。平均年齡（58±12）歲，其中男113例（70.2%），女48例（29.8%），中位住院天數為15（10～20）d，中位入院NIHSS評分為6（3～10）分，中位出院NIHSS評分為4（2～7）分。

2.2 PCAL評分 研究對象中PCAL陰性組85例，陽性組76例。對兩組一般資料及臨床信息進行統計分析，兩組患者年齡及實驗室檢查結果差異無顯著性。PCAL陽性組較陰性組既往卒中病史少（17.1%，P=0.021），DWIASPECTS評分更高（中位數9，P=0.045）、出院時NIHSS評分更低（中位數3，P=0.009）及3個月mRS評分更低（P=0.002），差異有顯著性（表2）。

2.3 預后相關因素 符合納入標準的161例中，98（60.9%）例預后良好，63（39.1%）例預后不良。單因素分析顯示，3個月預后良好與不良兩組患者空腹血糖、入院NIHSS評分、DWI-ASPECTS評分及PCAL差異均有顯著性（表3）。以3個月mRS評分為因變量，單變量分析中P＜0.1的變量為自變量，進行的多變量Logistic回歸分析顯示，入院NIHSS評分（P=0.042）及PCAL（P=0.036）為預后的獨立預測因子（表4）。

3 討論

本研究是一項前瞻性觀察性研究，結果提示發病14 d內因MCA近端嚴重狹窄或閉塞且未接受溶栓及介入治療的急性缺血性卒中患者，MRA上觀察到的PCAL對梗死面積、出院時NIHSS評分及短期預后有顯著影響。

側支循環是在顱內主要血管無法供血時保證顱內血流的備用血管網絡，主要包括一級側支循環Willis環，二級側支循環眼動脈和軟腦膜血管以及三級側支循環新生血管[2]。軟腦膜側支循環由Heubner在1874年首次提出，是聯系兩個主要腦動脈供應兩個不同皮質區域的軟腦膜血管，在血管閉塞時維持缺血半暗帶的血供[20]。當MCA閉塞時，大腦前動脈和PCA可通過軟腦膜側支循環對MCA供血區進行代償，對缺血性卒中預后產生影響[9]。

表3 預后良好組與預后不良危險因素比較

表4 臨床危險因素與3個月臨床預后的Logistic回歸分析

PCAL是指在MRA上觀察到缺血性卒中梗死同側PCA較對側明顯增粗、延長的現象，其發生機制仍不明，Uemura等[9]指出在正常人中很少能觀察到PCAL，PCAL的出現提示M1段閉塞時PCA通過軟腦膜血管向MCA建立側支循環。PCAL形成與血壓、血脂、纖維蛋白原水平等相關，反映了MCA閉塞后通過PCA進行代償[21]。但PCAL的出現對MCA閉塞后急性卒中的臨床預后的影響尚存爭議。Ichijo等[10]及付勝奇等[11]在急性MCA閉塞導致的卒中溶栓患者中進行研究，得出PCAL存在可能提示較好的長期預后。而陳響亮等[12]在用藥物治療急性缺血性卒中的患者中進行研究，發現PCAL并未對臨床預后產生顯著影響。本研究結果表明PCAL出現能獨立預測急性卒中短期臨床結局。其出現差異的原因可能系發病時長不同，本研究納入發病14 d以內者，而陳響亮等[12]研究納入患者發病在30 d以內。大腦中動脈閉塞后，大腦前動脈及大腦后動脈通過軟腦膜血管進行代償，可能要兩周才能達到穩定，個體差異較大，對腦梗死的預后產生重要影響[20]。

本研究尚存不足。首先，本研究為單中心研究，研究樣本量較小，需要聯合多中心擴大樣本量，縮小選擇偏倚；其次，患者選擇為發病14 d之內，入院發病天數相差較大，完善頭顱MRI及MRA的時間差異大，可能對研究產生影響，需進一步對研究對象分組，減少時間差異對結果的影響。

綜上，對于MCA近端閉塞的急性卒中，MRA上PCAL預示梗死范圍更小，出院NIHSS評分更低及短期臨床預后更好。入院時NIHSS評分及PCAL陽性能獨立預測患者短期臨床結局。因此，臨床上改善卒中患者側支循環狀態，可改善患者臨床預后。

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