卒中后癲癇合并低鈉血癥一例

吳興饒，孔慶霞

卒中后癲癇是指卒中前無癲癇病史，在卒中后一定時間內出現的癲癇發作并排除腦部和其他代謝性病變，一般腦電監測到的癇性放電與卒中部位具有一致性，又分為卒中后早發性癲癇和遲發性癲癇[1]。絕大部分早發性癇性發作隨著原發病的緩解和病程的進展會自動緩解，而遲發性則絕大多數會反復發作，且需要抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）的長期干預[2]。卒中后癲癇持續狀態占卒中人群的1%、卒中后癲癇的10%[3]。本文將1例卒中后晚發癲癇反復出現低鈉血癥并出現一次癲癇持續狀態做討論分析。

1 病例資料

現病史：患者，男，60歲，因“左下肢活動不靈4天”于2016年6月18日入院。4 d前無明顯誘因出現左下肢活動不靈，在家人攙扶下不能行走，伴有惡心、嘔吐、嘔吐物為非咖啡色胃內容物，病程中無意識喪失，無頭痛、惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降、無視物模糊及重影，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，無四肢抽搐及跌倒，無發熱、心慌、胸悶、出汗。癥狀持續不能緩解。自發病以來，患者精神差，飲食、睡眠差，大小便無異常，體重無明顯變化。

患者自2013年始曾因“發作性肢體抽搐”先后在我科住院3次，發作時表現為四肢抽搐、頸部僵直、呼之不應、牙關緊閉、雙眼上翻，每次發作持續2～5 min，發作后全身疲乏，偶有小便失禁。診斷為癥狀性癲癇，給予口服卡馬西平0.2 g 3次/日治療，效果控制不佳，仍有反復發作。復查顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示多發缺血、軟化灶，腦電圖示中度異常，給予丙戊酸鈉注射液泵入，苯巴比妥鈉0.1 g 2次/日，卡馬西平0.2 g 3次/日，丙戊酸鈉緩釋片500 mg 2次/日，抗癇治療。查電解質示：血鈉122 mmol/L，血氯93 mmol/L，偏低，給予補液、高鹽飲食等以維持電解質平衡治療，患者好轉后出院。2014年又因“右下肢麻木無力加重1天”入院，表現為不能站立及行走，行顱腦CT后未見新發病灶，給予抗血小板聚集、改善循環、腦細胞代謝治療后癥狀得以緩解，在院期間監測電解質，血鈉仍偏低，出院后癥狀仍反復出現。后多次于我科住院，住院期間復查電解質血鈉偏低，因考慮血鈉偏低與服用卡馬西平有關、癲癇頻繁發作與低鈉血癥有關，逐漸停用卡馬西平，給予丙戊酸鈉緩釋片控制癥狀。期間于2015年11月16日行胸部CT，排除肺部占位所致低鈉血癥，給予丙戊酸鈉濃度檢測，繼續抗癲癇、補鈉、改善腦循環、改善腦細胞代謝等治療后好轉出院。

既往史：一般健康狀況差。既往高血壓病病史10余年，收縮壓最高150 mmHg，服用馬來酸依那普利10 mg 1次/日治療，血壓控制情況不詳；“左丘腦出血破入腦室”病史5年半，經手術治療遺留說話不清、右側活動差，可在他人攙扶下行走；腦梗死病史4年余，經治療后未遺留明顯后遺癥，目前口服阿司匹林腸溶片100 mg 1次/日及阿托伐他汀10 mg 1次/日，均晚飯后服用，及口服大活絡膠囊1 mg 3次/日；冠心病、心律失常、室性早搏病史3年余；肺結節、甲狀腺結節病史2年余。否認糖尿病病史。否認肝炎、結核等慢性傳染性疾病史及其密切接觸史。5年前曾因“左丘腦出血破入腦室”于院外行腦室穿孔外引流術，5年前曾于院外輸注血漿。否認藥物及食物過敏史。

個人史：出生于原籍，無外地久居史，無毒物接觸史，生活較規律，吸煙20支/日×30余年，飲白酒100 ml/d×30余年，均已戒5年余，18歲結婚，育有1子2女，子女及配偶體健。

家族史：無家族性遺傳病/傳染病史，無類似病史。父親體健，母親已去世，死因不詳。

查體：神志清，精神差，反應遲鈍，言語欠流利，雙眼球各向活動靈活，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右側鼻唇溝淺，頸軟，雙側頸動脈聽診未聞及血管雜音，右上肢肌力2級，右下肢肌力0級，左上、下肢肌力5級，左側肢體肌張力正常，右側肢體肌張力增高，雙側巴氏征陽性，余神經系統查體欠合作。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。床旁吞水試驗陰性，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分10分。

輔助檢查：電解質：2013年11月8日，血鈉122 mmol/L，血氯93 mmol/L，偏低、尿常規、凝血常規、肝功腎功、心肌酶、血糖血脂、卡馬西平藥物濃度大致正常；2013年11月12日，丙戊酸鈉濃度83.28 μg/L，血鈉133 mmol/L；2013年11月21日，甲狀腺功能和抗體均在正常范圍。

2013年11月15日腦電圖：左側導聯可見較多散在或成簇出現的中高波幅尖波、棘波、尖慢復合波。

2014年9月12日腦電圖：左側導聯可見較多散在或成簇出現的中高波幅尖波、棘波、尖慢復合波，清醒時可見多次陣發性腦電圖異常，表現為各導聯彌漫性不規則慢波，夾雜較多中高波幅尖波、棘波。

2 016年6月18日顱腦磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）：①顱腦MRA符合腦動脈硬化改變（多發腦血管狹窄）；②動脈硬化性腦病并多發梗死灶；③左基底節丘腦陳舊性出血灶；④腦萎縮（圖1）。

2016年6月20日腦電圖：左側導聯彌漫性不規則慢波，少許尖慢波發放。

入院診斷：①癥狀性癲癇；②心律失常，室性早搏；③高血壓；④腦出血后遺癥。

診療經過：患者入院后行神經內科常規護理，低鹽低脂飲食，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀強化降脂，改善循環、腦細胞代謝，抗癲癇等治療，并積極完善相關檢查：血常規、尿常規、凝血常規、肝功腎功、心肌酶、血糖、血脂及卡馬西平血藥濃度均大致正常，血電解質示：血鈉122 mmol/L，血氯93 mmol/L。復查電解質示：血鈉129 mmol/L，給予濃鹽治療，胸部+顱腦CT較前片無明顯變化，建議必要時復查。后電解質示血鉀3.53 mmol/L，血鈉142 mmol/L，停濃鹽，并逐漸停卡馬西平，給予丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇治療，檢測丙戊酸鈉血藥濃度為83.28 μg/ml。后又因癲癇發作、低鈉血癥住院，因考慮到丙戊酸鈉與抗血小板聚集藥物等的相互作用，將丙戊酸鈉改為左乙拉西坦0.5 g 2次/日，患者未再癲癇發作。

企業在進行戰略發展時，要加強其自身的內部控制監督管理力度，進而對企業財會內部監督管理進行正常運行。建立完善的企業財會內部監督管理系統，企業自身不僅要做到自律，更要要求政府以及相關部門能夠承擔起自身的責任，切實履行相關部門監督管理的工作職能，監督企業財會內部監控系統的實施成果，進而保證企業及內部的信息的真實可靠，以免發生違規操作的現象，采取更加有效的工作措施對違規行為進行相應懲罰。

圖1 顱腦磁共振血管造影結果

2 討論

患者有“腦梗死”、“腦出血”病史，后出現癲癇發作，屬于癥狀性癲癇，即卒中后癲癇。癥狀性癲癇一線藥物為卡馬西平，但不能有效控制，逐漸進展為癲癇持續狀態入院。入院后檢查有低鈉血癥，右側肢體麻木無力持續1周未恢復，影像學檢查無責任病灶。給予補鈉等對癥治療，仍反復出現低鈉血癥。依據臨床表現、腦電圖等輔助檢查，患者“癥狀性癲癇”診斷明確，但癲癇持續狀態、血鈉偏低、右側肢體持續無力原因仍不能明確。因此需要分析3個問題：①出現低鈉血癥的原因：卡馬西平的副作用？丘腦出血的后遺癥？②患者出現癲癇持續狀態的原因：AEDs使用的問題？低鈉血癥？丘腦出血后遺癥？③右側肢體無力原因：Todd’s麻痹？

2.1 低鈉血癥的原因 自患者住院期間，監測其血鈉水平一直維持在126～132 mmol/L，屬于輕中度的低鈉血癥。引起低鈉血癥的原因多種多樣，依據上述實驗室檢查結果，排除了甲狀腺功能減退和腎上腺皮質激素分泌不足導致血鈉偏低的原因。非病理狀態下，與飲食相關，患者發病期間，飲食較差，可能也是造成低鈉的一部分原因。

2.1.1 藥物副作用 卡馬西平被證明有致低鈉血癥的副作用，患者入院時血鈉水平較低，考慮與入院前長期服用卡馬西平有關。入院后患者調整AEDs為“卡馬西平、丙戊酸鈉緩釋片”。丙戊酸鈉是一個廣譜AEDs，其通過增加中樞抑制性神經遞質γ-氨基丁酸的合成、減少降解、降低大腦神經元的興奮性而發揮抗癲癇作用。其常見的不良反應有胃腸道反應、神經系統毒性、血小板減少、過敏反應等。低鈉血癥是丙戊酸鈉少見的不良反應。Bavbek等[4]的研究認為，由于老年患者體內的血管加壓素對高滲尿液刺激的反應較強，因此與年輕人相比，老年人更容易引起藥物相關的低鈉血癥。本例為60歲老年患者，因其既往有腦出血手術史及癲癇病史，在這種情況下患者的中樞神經系統調節儲備功能異常，提高了低鈉血癥的發生率。自服用丙戊酸鈉以來，患者癥狀控制較好，未出現癲癇發作，考慮患者目前為輕中度的低鉀血癥，且經過積極補充水和電解質后，血鈉尚能夠糾正，權衡利弊出院時調整AEDs為左乙拉西坦0.5 g 2次/日抗癲癇治療，定期復查患者電解質情況，及時對癥處理。

2.1.2 腦血管病后遺癥 急性腦血管病患者容易出現電解質紊亂，臨床對于急性期低鈉血癥的研究較多，然而低鈉血癥不僅容易發生于急性期腦血管病，后遺癥患者低鈉血癥的發生率也很高。腦血管疾病患者由于中樞神經病變，雖然過了急性期，但疾病對下丘腦-神經垂體功能的影響仍會持續，正常的調節機制不能控制精氨酸加壓素的釋放，使患者稀釋性低鈉血癥的發生率高于其他疾病患者。該患者由于出血部位在丘腦，影響了丘腦的正常功能，更易出現低鈉血癥。患者最后一次住院服用左乙拉西坦控制癲癇，仍然因左下肢無力加重入院，加重原因仍為低鈉血癥，所以引起低鈉血癥的原因中腦出血后遺癥的可能性最大。

2.2 易出現癲癇持續狀態的原因

2.2.1 藥物的使用 一代AEDs與缺血性卒中二級預防藥物之間存在藥物間相互作用，苯巴比妥、苯妥英和卡馬西平均是肝酶誘導劑，而苯妥英、苯二氮卓類藥物和丙戊酸與血漿蛋白高度結合，從而導致苯妥英和華法林的血漿濃度相互影響，使兩種藥物均很難維持在穩定的治療范圍。相比之下，新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴賁丁、奧卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）與抗凝藥或抗血小板藥物之間無顯著的相互作用，所以卒中后癲癇AEDs最好選擇新型的AEDs。

2.2.2 低鈉血癥 由于藥物的副作用和丘腦出血后遺癥可引起卒中后患者反復出現低鈉血癥，而低鈉血癥可引起神經系統的損傷，引發癲癇，不及時處理，導致癲癇持續狀態。

2.3 右側肢體無力原因 患者自發病期間，多次出現右側肢體麻木無力感，多于癲癇發作后出現，行顱腦CT檢查未見明顯新發病灶，給予抗癲癇、抗凝、擴血管、營養腦細胞、清除自由基、針灸等治療措施后癥狀明顯緩解。考慮肢體無力與以下兩種情況相關：①腦出血后遺癥：患者2011年患有“丘腦出血”，行手術治療后遺留右側肢體活動不靈，加之患者癲癇發作比較頻繁，極易引發右側肢體感覺和運動障礙；②癱瘓：是一種發生在癲癇患者身上的神經系統異常，是在癲癇發生后出現的短暫癱瘓。該癱瘓可以是局部的也可以是全身的，但通常只發生在身體的一側。它最常見于全身強直陣攣發作（大發作）以后，并在癲癇的發作過后，可能會持續幾個小時或偶爾持續幾天。該患者通常為右側肢體麻木無力，行相關影像學檢查排除新發病灶，考慮Todd’s麻痹的可能性比較大。

卒中和癲癇都是神經科的常見疾病，隨著卒中發病率逐年升高，與卒中相關的卒中后癲癇也日益受到重視。卒中是成人癲癇的重要病因之一，約有55%的成人癲癇是卒中后引起的。卒中后癲癇的發生受多種因素影響，在積極控制癲癇發生的同時注意患者有無其他伴隨癥狀，多種伴隨癥狀與主要癥狀之間是否存在聯系，做到及時對癥處理。

卒中后癲癇AEDs的選擇除考慮抗癲癇藥物治療的常規選藥特點及AEDs的藥物動力學及藥效學作用外，還應考慮與卒中相關聯的問題，如AEDs與抗凝藥或抗血小板藥的相互作用[5]，以及與患者伴發疾病藥物治療的相互影響。左乙拉西坦因其對肝臟代謝酶無誘導作用，藥物相互作用小及長期治療副作用較小等特點，適用于卒中后癲癇患者[6]。

1 Myint PK，Staufenberg EF，Sabanathan K. Poststroke seizure and post-stroke epilepsy[J]. Postgrad Med J，2006，82：568-572.

2 Bladin CF，Alexandrov AV，Bellavance A，et al.Seizures after stroke：a prospective multicenter study[J]. Arch Neurol，2000，57：1617-1622.

3 De Reuck J，Van Maele G. Status epilepticus in stroke patients[J]. Eur Neurol，2009，62：171-175.

4 Bavbek N，Alkan R，Uz E，et al. Hyponatremia associated with sodium valproate in a 22-year-old male[J]. Nephrol Dial Transplant，2008，23：410.

5 Zaccara G，Perucca E. Interactions between antiepileptic drugs，and between antiepileptic drugs and other drugs[J]. Epileptic Disord，2014，16：409-431.

6 Belcastro V，Pierguidi L，Tambasco N. Levetiracetam in brain ischemia：clinical implications in neuroprotection and prevention of post-stroke epilepsy[J]. Brain Dev，2011，33：289-293.