陰莖再造術后尿瘺原因分析與治療

張妍 綜述 朱曉海 審校

陰莖再造術后尿瘺原因分析與治療

張妍 綜述 朱曉海 審校

女轉男變形術中，陰莖再造的一個主要目標是站立排尿的能力，尿瘺是其術后的主要并發癥之一。針對病因進行預防是降低陰莖再造術后尿瘺的根本所在。同時，隨著醫學及相關學科的進步，組織工程等新技術有望用于修復術后尿瘺。本文對陰莖再造術后尿瘺的原因與治療方法進行綜述。

陰莖再造并發癥尿瘺

陰莖再造一直是整形外科領域里的難點之一。目前，用于陰莖再造的皮瓣主要有前臂游離皮瓣、下腹部島狀皮瓣和陰股溝皮瓣等。尿道重建是陰莖再造術中的重要環節，尤其是在女轉男的性別轉換手術中[1]。尿道重建的術后并發癥主要包括尿漏、尿道狹窄、瘢痕增生攣縮和毛石癥等[2]，會嚴重影響患者術后的生活質量。其中，尿瘺是游離皮瓣再造陰莖術后最常見的并發癥，發病率可達15%～70%[3]，其預防及治療是較為復雜的問題。

1 陰莖再造術后尿瘺原因分析及預防

1.1 局部血液循環欠佳[4]

所有使用皮瓣或口腔黏膜的再造尿道術，都伴隨著極高的術后并發癥發病率。Bettocchi等[5]報道，利用口腔黏膜再造尿道術后并發癥的發病率為75%，其中64%有尿道狹窄，55%有尿瘺，80名患者中僅30%通過再次手術能夠順利地站立排尿。尿瘺（33%）及尿道狹窄（23%）也同樣發生在以皮瓣再造的尿道術后。其產生的原因在于移植皮瓣受區因瘢痕增生而造成局部血液循環欠佳。因此，陰莖再造尿道重建的關鍵在于移植組織有充足且獨立的血液供應。Dabering等[6]曾將前臂皮瓣游離移植陰莖再造并重建尿道。6例女轉男性別轉換手術后并發癥率維持在33%，但所有患者在經歷再次手術后均能站立排尿，并對術后外觀及功能滿意。

1.2 再造尿道的寬度不恰當[7]

前臂游離皮瓣陰莖再造，重建的尿道取自于寬約3 cm的皮瓣，10例患者中有9例在術后隨訪中發現存在尿瘺，7例在3～4次手術后尿瘺依然存在，4人還伴隨有尿道狹窄[8]。主要的原因可能是只有一個周長約2 cm的組織作為前徙尿道口與再造尿道口的縫接，甚至因為沒有建立一個“球部尿道”，再造的陰莖也不能重建在一個理想的位置。同時，陰莖體根部尿道部分是保持站立排尿的關鍵。Bouman[9]率先以陰道前壁皮瓣用于前徙尿道口與再造尿道口的縫接，并成功解決了再造陰莖的位置及縫接問題。Hage等[10]在46例患者中運用該方法，隨訪發現尿瘺的發生率僅為19%。Gilber等[11]采用前臂尺動脈穿支皮瓣進行陰莖再造，術中重建尿道至少3.5 cm寬，陰道前壁黏膜用于球部尿道再造，同時，重建尿道縫接部分用股薄肌皮瓣覆蓋，用以增加局部的血液循環。尿道狹窄及尿瘺的發生率只有28%。

1.3 第二期手術時間過早[12]

據Bettocchi等[13]報道，尿道重建手術的主要并發癥為尿瘺與尿道狹窄。如果陰莖再造與尿道重建同期完成，術后并發癥的發病率可達58%。但若陰莖再造與尿道重建分期進行，術后并發癥可明顯降低，尿道狹窄發病率為44%，尿瘺發生率為42%。但第二期手術的時間選擇非常關鍵。第一期手術是用口腔黏膜預制尿道，因口腔黏膜具有堅韌、彈性佳、易于生長、易于操作及不留瘢痕的特點，被認為是預制尿道的最佳選擇。當移植的口腔黏膜生長到可卷軸為二期尿道所需的量時，即可進行二期手術。手術成功的關鍵在于要等待足夠長的時間，使得移植后的口腔黏膜的數量能夠充分滿足二期手術的需求。若過早進行二期手術，移植后的口腔黏膜數量不夠，導致再造尿道張力過高，影響愈合，從而導致尿瘺。

1.4 前徙尿道口與再造尿道口縫接處缺乏軟組織覆蓋

據報道，應用前臂皮瓣游離移植陰莖再造，術后尿瘺的發生率可達63.3%，且尿瘺的部位全部發生在原始尿道與再造尿道的銜接處[14]。應用陰道前臂黏膜形成“U”形皮瓣，同時用小陰唇皮瓣進行包繞，用以延長尿道，并用1～2層柔軟組織覆蓋再造尿道的縫接部分，術后尿瘺的發生率明顯降低至21.9%[13]。劉立強等[15]通過改良尿道再造手術方式，增加尿道至皮膚間的組織厚度。首先通過旋轉縫合法，將瘺口周圍冠狀面（X、Y軸）上距瘺口邊緣的組織，向中線旋轉90°，變為矢狀面（Z、Y軸）組織，其次盡量選用皮瓣覆蓋創面，皮瓣設計遵循軸型及無張力原則，最后皮下筋膜縫合采用嵌入縫合法，使尿液漏出可能性大為減低。

1.5 前徙尿道的長度

女性與男性尿道的一個顯著區別，就是尿道長度遠遠短于男性尿道。因此，尿道延長是重中之重。許多材料被用于尿道延長，例如陰道前壁皮瓣、口腔黏膜、尿道板等。Kim等[14]將標準陰道前壁皮瓣5 cm×3 cm改進至4 cm×3 cm，通過縮小皮瓣的長度達到減少術區出血、血腫、皮瓣壞死，以及減小張力的目的。巴氏腺被置于尿道中，以保持其正常的分泌功能，并可預防巴氏腺炎。隨訪顯示，21/70的患者發生尿瘺，其中19%的患者能自愈，其余患者在進行再次手術后均痊愈。

1.6 并發尿道狹窄治療時機

陰莖再造術后尿瘺與尿道狹窄常相伴出現。尿道狹窄導致緊鄰狹窄段上端的尿道壁受尿液沖擊過大，易造成尿瘺的發生。Schmidt等[16]建議，若單獨并發尿瘺，宜6個月后再行修復，若合并尿道狹窄，宜盡早修復尿道狹窄。

1.7 局部瘢痕、尿道皮瓣內殘留的線頭、上皮及毛發

趙燁德等[2]通過對256例陰莖再造術的回顧性研究，發現陰莖體部尿漏患者的尿漏點全部在陰莖體部線狀瘢痕上。由此推斷，尿液從尿道里面滲出到陰莖體外是因為：①尿道里面有未完全上皮化愈合的缺口；②這個缺口與陰莖外面對應的線狀瘢痕有潛在通道。陰莖再造術后陰莖體部尿漏的發生和尿道皮瓣內殘留的線頭、上皮及毛發等密切相關。通過改良尿道皮瓣縫合方式，如尿道皮內連續縫合技術，可減少尿道皮瓣內殘留的線頭及上皮，顯著降低尿瘺的發生。

此外，患者的全身情況，如營養狀況、是否合并感染[17]、術中過度夾持擠壓及牽拉組織等，均可增加陰莖再造術后尿瘺的發生。

2 陰莖再造術后尿瘺治療辦法

以往，陰莖再造術后尿瘺修補非常繁瑣，甚至部分患者歷經數次手術仍未痊愈。據報道，發生術后尿瘺的患者平均進行2.6次手術后才可治愈[18]。尿瘺修補復雜的原因包括①缺乏海綿體覆蓋；②周圍可用于修補的組織較少，如缺少陰莖皮膚、陰囊皮膚等；③若尿瘺合并其他再造陰莖的并發癥，修復了陰莖，則會給再造的尿道造成新的瘢痕，尿瘺修復將難上加難[19]。盡管如此，外科治療原則及皮瓣轉移技術仍然能運用在陰莖再造術后尿瘺的修復上。

2.1 簡單尿瘺修復術

簡單尿瘺修補術對于瘺口極小（＜1 cm）的尿瘺是有效的，但仍會再次出現尿瘺可能，術后充分引流是關鍵。

2.2 皮瓣轉移修復術

當瘺口較大（＞3 cm）時，可嘗試使用皮瓣轉移修復術。常用的有全厚皮片游離移植、口腔黏膜[20]、膀胱黏膜[8]，以及來源于殘留陰唇的局部帶蒂皮瓣[21]。口腔頰黏膜是目前國際上應用最為廣泛的自體尿道替代材料之一。研究證實，口腔黏膜在尿道替代物中具有較為明顯的優勢，具有較皮膚和膀胱黏膜更易于新生血管化、固有層較厚、耐受液體環境等良好的組織學特性[22]。

2.3 組織工程技術

組織工程的基本原理和方法是將體外培養擴增的正常組織細胞復合于一種具有優良細胞相容性，并可以被機體降解吸收的生物材料上，形成復合物，然后將細胞-生物材料復合物植入人體組織、器官的病損部位，作為細胞生長支架的生物材料逐漸被機體降解吸收的同時，細胞不斷增殖、分化，形成新的形態、功能與相應組織、器官一致的組織，從而達到修復創傷和重建功能的目的[23]。Atala等[24－25]首先嘗試利用自體細胞種植于可降解生物材料，并應用于兔尿道缺失模型。結果顯示，細胞－生物材料復合物形成的新生組織，在組織學上與正常尿道類似，但單純生物材料替代卻發生纖維化，造成尿道狹窄。Raya-Rivera等[26]利用5位患者活檢所得的平滑肌和上皮細胞進行體外培養擴增，并種植于管狀PGA支架上，并用該復合物行尿道重建術。術后6年隨訪顯示，組織工程替代物分化成正常尿道空間結構，臨床效果良好。

目前而言，陰莖再造術后尿瘺的發生與局部血液循環、再造尿道寬度、第二期手術時間、前徙尿道口與再造尿道口縫接處缺乏軟組織覆蓋、前徙尿道長度、并發尿道狹窄的治療時機、局部瘢痕、尿道皮瓣內殘留的線頭、上皮及毛發，以及全身情況等因素相關，具有原因復雜、治療難度大、復發概率高等特點，預防是關鍵，勝于發生后的修補。同時，隨著技術的進步和相關學科的發展，創新性和個體化的治療方式，將會帶來更好的治療效果，組織工程尿道的突破性進展將有望徹底改變這一狀況。

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Causes and Therapies of Fistula after Phallic Reconstruction

Phalloplasty;Complication;Fistula

R699.6

B

1673－0364（2017）01－0054－03

ZHANG Yan,ZHU Xiaohai.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China.Corresponding author:ZHU Xiaohai(E-mail:zhuxiaohai1997@126.com).

2016年10月25日；

2016年12月13日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2017.01.016

200003上海市第二軍醫大學附屬長征醫院整形外科。

朱曉海（E-mail：zhuxiaohai1997@126.com）。

【Summary】One of the primary goals of the phalloplasty for female-to-male transsexuals is to gain the voiding ability in the standing position.However,fistula is one of the main complications.Prevention is the key to decrease the fistula.With the advance in modern medicine and science technology,the treatment of urinary fistula will be improved,for example,the development of tissue engineering provides a new pathway and opens up a wide prospect.In this paper,the causes and therapies of fistula after phallic reconstruction were reviewed.