JAMA：急性缺血性卒中血管內治療應該選擇全身麻醉？

楊中華

幾項隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）臨床試驗和meta分析顯示前循環大動脈閉塞嚴重急性缺血性卒中可回收支架取栓術聯合標準治療優于標準治療（大部分包括靜脈溶栓治療）。目前，國際指南也推薦此治療策略。血管內治療圍手術期鎮靜和氣道模式選擇的問題一直沒有解決，這些選擇包括全身麻醉（簡稱全麻）聯合氣管插管，輕度鎮靜（清醒鎮靜）或局麻無氣管插管。部分介入醫師和卒中醫師傾向于全麻聯合氣管插管，因為這種方法能減輕患者疼痛、焦慮、躁動和活動，誤吸風險較低。另一部分傾向于清醒鎮靜，因為可以節約時間、患者血流動力學穩定、呼吸機相關并發癥較低。

最近發表的3項RCT研究中全麻的比例低于40%，其他兩項研究[前循環近端閉塞小病灶卒中的血管內治療并強調最短化計算機斷層掃描（computed tomography，CT）至再通時間臨床研究（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）和西班牙8 h內支架取栓與內科治療隨機對照研究（Revascularization with SOLITAIRE FR?Devicevs. Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight-hours of Symptom Onset，REVASCAT）]中低于10%，提示目前臨床更傾向于選擇清醒鎮靜。另外，幾項回顧性研究提示全麻與較低的再灌注率、更多的呼吸系統并發癥、更高的死亡率以及不良預后有關。最近血管內治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床研究（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）事后分析顯示如果選擇全麻（vs非全麻），取栓術將喪失其優勢（vs靜脈溶栓）。不過，目前大部分研究未平衡基線數據，造成了風險偏倚，也未報道全麻或清醒鎮靜中手術的細節。最近發表的急性缺血性卒中機械取栓效益評估研究（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intraarterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）進一步確認了聯合靜脈溶栓和取栓治療優于單獨靜脈溶栓治療。在該研究中各個中心平衡了全麻或清醒鎮靜的頻次，作為二級終點未發現全麻和清醒鎮靜的差異。

鑒于目前缺少關于急性缺血性卒中取栓期間鎮靜和氣道管理的證據，來自德國的Silvia Sch?nenberger等于2016年11月在JAMA上公布了清醒鎮靜與氣管插管麻醉在卒中血管內治療中的對比研究（SedationvsIntubation for Endovascular Stroke TreAtment，SIESTA）結果，該研究目的在于探討在早期神經功能改善方面清醒鎮靜是否優于全麻。

SIESTA研究為單中心（海德堡大學醫院）、隨機平行組、開放標簽、盲法終點的臨床試驗。從2014年4月-2016年2月共納入150例前循環急性缺血性卒中患者，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞10分，頸內動脈（internal carotid artery，ICA）和（或）大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞。取栓時隨機采取氣管插管全麻（n=73）或非氣管插管清醒鎮靜（n=77）。主要終點為24 h后早期神經功能（NIHSS）改善。二級終點為3個月后改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分、死亡率和圍手術期各項可行性和安全性參數。

SIESTA研究納入150例患者，其中女性40%，平均年齡71.5歲，平均NIHSS評分為17分。全麻組平均NIHSS評分入院時16.8 h vs 24 h后13.6，差異-3.2分[95%可信區間（confidence interval，CI）-5.6～-0.8]；清醒鎮靜組平均NIHSS評分入院時17.2 h vs 24 h后13.6，差異-3.6分（95%CI -5.5～-1.7）。兩組主要終點沒有顯著性差異（差異-0.4分，95%CI -3.4～2.7，P=0.82）。在預先設定的47項二級終點中，41項沒有顯著性差異。與清醒鎮靜相比，全麻組患者術中活動更少（0% vs 9.1%，P=0.008），但是手術后并發癥更常見，比如低溫、延遲拔管、肺炎等。全麻組功能獨立（3個月mRS 0～2分）的比例顯著高于清醒鎮靜組（37.0% vs 18.2%，P=0.01）。3個月死亡率沒有差異，皆為24.7%。全麻組和清醒鎮靜組入院到動脈穿刺的時間分別為75.6 min和65.6 min（P=0.03），入院到再灌注時間分別為174.4 min和165.2 min（P=0.29），血管內治療的持續時間分別為111.6 min和129.9 min（P=0.04）。

最終作者認為，前循環急性缺血性卒中血栓切除術期間清醒鎮靜（vs全麻）沒有明顯改善24 h神經功能狀態。該研究結果沒有發現清醒鎮靜的優勢。

文獻出處：Sch?nenberger S，Uhlmann L，Hacke W，et al. Effect of conscious sedation vs general anesthesia on early neurological improvement among patients with ischemic stroke undergoing endovascular thrombectomy:a randomized clinical trial[J]. JAMA，2016，316(19)：1986-1996.