自身免疫性胰腺炎的超聲內鏡特征表現及相關診斷進展

郭濤 楊愛明 錢家鳴

自身免疫性胰腺炎的超聲內鏡特征表現及相關診斷進展

郭濤 楊愛明 錢家鳴

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是由自身免疫介導、以胰腺腫大(彌漫性或局灶性)和胰管不規則狹窄為特征的一種特殊類型的慢性胰腺炎。AIP最早于1995年由日本學者Yashido等提出，2003年Kamisawa等進一步發現AIP患者的胰腺、肝膽系統、涎腺、淋巴結等器官和組織均有IgG4陽性漿細胞浸潤，從而指出AIP是一種系統性疾病即IgG4相關性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)的胰腺損害。目前認為，IgG4-RD的疾病譜包括IgG4相關的AIP、硬化性膽管炎、硬化性涎腺炎、自身免疫性肝炎以及腹膜后纖維化等，其中胰腺和膽管是最容易受累的器官[1]。

2010年第14次國際胰腺協作組就AIP的診斷標準達成了國際共識，依據不同的組織病理學特征將其分為2型[2]：Ⅰ型，即淋巴漿細胞硬化性胰腺炎(lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis，LPSP)；Ⅱ型，即特發性導管中心性胰腺炎(idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP)。Ⅰ型以導管周圍淋巴細胞、漿細胞顯著浸潤(IgG4陽性漿細胞>10個/高倍視野)，胰腺實質螺旋狀或席紋狀纖維化和閉塞性淋巴漿細胞性靜脈炎為特征；Ⅱ型伴有導管上皮和腺泡上皮中性粒細胞浸潤，并可導致中小導管或腺泡的破壞和閉塞。該型也可有淋巴細胞漿細胞浸潤，但IgG4陽性漿細胞<10個/高倍視野。Ⅰ型較Ⅱ型更為常見，好發于亞洲老年男性，多伴有血清IgG4水平升高，胰腺外器官或組織可累及，往往對激素治療反應好。目前認為Ⅰ型為IgG4-RD的胰腺損害，即IgG4相關的AIP。而Ⅱ型常見于歐美國家，不伴有血清IgG4水平升高，無胰腺外組織器官受累，但文獻報道30%的Ⅱ型患者與炎癥性腸病(如潰瘍性結腸炎)密切相關，對激素治療的反應尚有爭議。本綜述重點介紹IgG4相關的Ⅰ型AIP。

一、AIP的EUS特征表現

1．胰腺EUS特征：由于炎性細胞浸潤，AIP胰腺呈現彌漫性腫大，腺體回聲明顯減低，可伴有類似早期或輕度慢性胰腺炎的強回聲條帶和強回聲灶，然而慢性胰腺炎典型的鈣化改變卻相對少見[3-6]。此外，在彌漫性腫大的胰腺周圍可觀察到低回聲的包鞘狀外緣，有學者形象地比喻為“臘腸樣”外觀[5,7]。有研究顯示[7]，其對于診斷AIP具有高度的特異性(100%)，但相對敏感性不足(26.7%)。另外，AIP在EUS下也可表現為局灶性腫大的低回聲病變，多數位于胰頭，易與胰腺癌相混淆[3,6]。AIP晚期也可以出現類似慢性胰腺炎的囊腫、鈣化或結石[7]。假性囊腫和胰周液體積聚并不是AIP的常見表現。

AIP由于胰管的炎癥或腫大胰腺的外壓作用，EUS下胰管的典型表現為胰管彌漫性或節段性不規則狹窄，胰管管壁增厚伴回聲異常[4-5,7-8]。需要強調的是，AIP的胰管狹窄通常是直徑變細且累及范圍較長，不同于胰腺癌的胰管截斷性狹窄、梗阻，因此在彌漫性AIP很少見到胰管擴張[8]。但在局灶性AIP，狹窄胰管的上游有可能出現擴張[3,6]。最新研究顯示[7]，EUS下觀察到主胰管不規則狹窄(主胰管呈現塌陷和正常交替的節段性改變)，并伴有主胰管壁增厚，則高度提示AIP，其診斷AIP的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及總體準確性分別為93%、99.3%、96.3%、98.6%、98.3%。此外該研究還發現[7]，增厚的主胰管管壁回聲性質與AIP的分型相關，管壁呈高回聲性增厚相對多見于Ⅰ型AIP(92.3%比33.3%，P<0.05)，管壁呈低回聲性增厚相對多見于Ⅱ型AIP(83.3%比23.1%，P<0.05)。

2．膽總管EUS特征：膽總管是AIP最常見的胰外受累器官。AIP由于同時合并硬化性膽管炎或腫大胰腺的外壓作用，EUS下膽總管的典型表現為膽總管胰內段狹窄伴上游膽管擴張，膽總管管壁呈顯著的、規則的均勻性增厚[5-6]。增厚的膽總管管壁的外層和內層分別為高回聲，中間層為低回聲，呈現典型的“三明治”樣改變。文獻報道[5]，AIP膽總管管壁增厚的發生率顯著高于胰腺癌(53%比6%)，以此可以作為兩者鑒別的要點。

導管內超聲(intraductal ultrasonography，IDUS)對膽總管良、惡性狹窄的鑒別非常具有價值。AIP的膽總管狹窄在IDUS下呈良性狹窄特點，管壁表現為對稱而均勻的環腔增厚，管壁內外表面光滑且各層連續、完整無破壞，典型者可呈現“三明治”征[8-10]。如果在沒有狹窄的膽總管也能觀察到廣泛增厚的膽管壁(>0.8 mm)，這更有助于IgG4相關的硬化性膽管炎的診斷[9]。

3．其他胰外組織臟器的EUS特征：肝門淋巴結腫大是AIP除膽總管外最常見的胰外受累器官之一，另外在胰腺周圍、腹腔干及縱隔區域也可觀察到腫大淋巴結[3,5]。一些提示轉移性淋巴結可能的特征(如短軸徑>1 cm、低回聲、類圓形及邊界光滑等)用于與AIP相關淋巴結腫大的鑒別，但其臨床價值可能有限[3,5]。有報道[5]AIP淋巴結腫大的發生率可能高于胰腺癌。

由于AIP炎癥浸潤的多形性，可以累及到鄰近中等或大血管(門靜脈或腸系膜上靜脈)的管壁，故EUS下觀察到血管受侵犯并不能完全排除AIP的可能性[3,6]。

二、AIP的EUS診斷標準

目前，尚無統一的AIP的EUS診斷標準。有研究采用傳統的慢性胰腺炎9項EUS標準對25例AIP患者進行評價分析[5]，結果表明傳統9項標準診斷AIP的敏感性不高，56%(14/25)的患者滿足<3項EUS標準，8例患者滿足3項標準，3例患者滿足4項標準，沒有患者滿足>4項標準，全部患者平均滿足2.28項標準。如果按照EUS下顯現1～2項標準為正常胰腺，顯現3～4項標準為輕度慢性胰腺炎的條件，那么該研究所有的AIP患者可能被歸類為正常或輕度慢性胰腺炎。為此，研究者認為傳統的慢性胰腺炎9項EUS標準并不適用于AIP。

此外，該研究同時將25例AIP與30例胰腺癌的EUS表現進行對比分析后發現[5]，彌漫性低回聲改變、彌漫性腫大、膽總管管壁增厚及胰腺外周低回聲的包鞘狀邊緣在AIP的檢出率顯著高于胰腺癌，提示其最具特征性。研究者據此提出一個新的鑒別AIP和胰腺癌的評分系統[5]：如出現與AIP更為相關的彌漫性低回聲改變、彌漫性腫大、膽總管管壁增厚及胰腺外周低回聲邊緣，則各加1分；如出現與胰腺癌更為相關的局灶性低回聲病變和局灶性腫大則各減1分。結果顯示，AIP的評分顯著高于胰腺癌，如果選取評分≥0分作為診斷AIP的標準，該評分系統的敏感性為76%，特異性為96%。但是對于局灶性AIP，該評分系統的敏感性只有45%，特異性為96%。

三、介入性EUS診斷AIP

盡管針對AIP的細胞病理學診斷尚無統一標準，但有學者提出采用EUS引導下細針穿刺抽吸(EUS-FNA)獲取標本進行涂片鏡檢，如在間質碎片中觀察到大量的炎性細胞浸潤(淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞)，而上皮細胞稀少且無異型性，則高度提示AIP可能[3,11]。然而，此標準對AIP與胰腺腫瘤鑒別診斷的敏感性和特異性目前尚無充分的評價。有研究顯示[11]，37.5%的AIP、12.5%的胰腺癌及0%的慢性胰腺炎患者具有這樣的特征。另有研究顯示[4]，EUS-FNA標本中是否存在腺泡細胞有助于AIP的分期。在AIP早期，纖維化主要分布于小葉間和小葉內，尚可見到保留的腺泡細胞或腺泡萎縮；而在AIP晚期，腺泡細胞消失并被大量的纖維化替代。此外，對活檢標本進行相關免疫組織化學染色，如能發現IgG4陽性的漿細胞則可進一步提高AIP診斷的準確性[12-14]。

盡管尚存在爭議，但部分學者認為EUS-FNA可以獲得足夠的標本對AIP進行組織病理學診斷，甚至可以對Ⅰ型和Ⅱ型AIP進行鑒別分類[12-14]。EUS引導下tru-cut活檢(EUS-TCB)較EUS-FNA能夠獲取更為充分的組織標本。近來一項有關EUS-TCB和EUS-FNA對于AIP診斷的對比研究顯示[15]，EUS-TCB具有更高的敏感性(100%比36%)和特異性(100%比33%)。鑒于EUS-FNA對于鑒別胰腺癌具有較高的敏感性，以及對胰頭病變進行EUS-TCB操作的技術難度較大，故推薦首先選擇EUS-FNA，如細胞學或組織學檢查不能得出結論，再考慮EUS-TCB。

四、AIP鑒別診斷的EUS新技術

1．彈性成像：有關EUS下采用彈性成像技術鑒別AIP和胰腺癌的研究為數尚少。一個小樣本的研究表明[16]，與胰腺癌和正常胰腺的“硬度模式”(stiffness pattern)均顯著不同，局灶性AIP表現為病灶區域和周圍胰腺實質的“硬度模式”各自呈現均勻一致的特征性改變。

2．對比劑增強的EUS：有研究顯示[17-18]，對比劑增強的EUS能夠準確地鑒別AIP和胰腺癌。對比劑注射后，82%～90%的AIP表現為特征性的網狀或樹狀富血管增強模式，而100%的胰腺癌表現為乏血管增強模式。另有報道[19]，通過對比劑增強的諧波EUS對灌注進行定量分析，利用時間-強度曲線可以準確地鑒別AIP和胰腺癌。

3．計算機輔助的EUS：有報道[20]，基于支撐向量機(support vector machine，SVM)的數字圖像處理(digital image processing，DIP)技術，計算機輔助的EUS診斷系統提供了一種鑒別慢性胰腺炎和AIP的新方法。結果表明，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及總體準確性分別為84.1%、92.5%、91.6%、88.0及89.3%。

總之，EUS對AIP的診斷起到了至關重要的作用，但慢性胰腺炎的EUS標準似乎并不適用于AIP，有待于將AIP各項特征性的EUS表現進一步優化利用。EUS新技術(如彈性成像、對比劑增強的EUS、計算機輔助的EUS)對準確診斷AIP具有很好的前景，但有待于多中心大樣本的臨床研究進一步證實。局灶性AIP有時與胰腺惡性腫瘤難以鑒別，如果結合臨床相關資料(如自身免疫疾病史、胰腺外其他組織器官受累、血清IgG4水平升高)，以及胰腺、淋巴結或膽總管管壁EUS-FNA的結果(發現炎性細胞)，能進一步支持AIP的診斷。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.02.017

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楊愛明，Email: yangaiming@medmail.com.cn

2016-01-27)