醫改避免出現“改革洼地”

文／陳秋霖

按照《2017年政府工作報告》和《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》有關要求，9月30日前，全面推開公立醫院綜合改革。

當前，我國改革新形勢的一個重要特點，就是從“改革”提升到了“全面深化改革”。我國醫改也在逐漸走向全面改革。同時，黨中央再次強調了我國40年改革開放所取得的重要方法經驗——試點改革。今年5月，習近平總書記在主持召開中央全面深化改革領導小組第三十五次會議時強調，抓好試點對改革全局意義重大。要認真謀劃深入抓好各項改革試點，堅持解放思想、實事求是，鼓勵探索、大膽實踐，敢想敢干、敢闖敢試，多出可復制可推廣的經驗做法，帶動面上改革。

試點改革是重要任務，更是重要的改革方法，目的是探索改革路徑和實踐形式，為推廣改革方法提供參考和做法。但試點改革有很多學問：是從內容的角度對部分內容試點改革，還是從區域的角度在局部地區試點改革，這是重要的選擇問題。

從內容試點的角度來說，如果是序貫改革，可以依次開展，解決一個問題后再解決另一個問題，那么內容試點改革比較容易成功；如果是系統性改革，即改革的多項內容相互影響，甚至互為因果，采取內容試點的方法只進行部分領域的改革，很可能未改革領域會將改革效應對沖掉。從區域試點的角度來說，試點地區改革中利益的調整是否帕累托改進和改革要素是否可流動，對于改革能否成功影響很大。對于帕累托改進改革，試點的成功率相對較高，如果要素的流動性較弱，則其復制性也較強；反之則其復制性可能較差。對于非帕累托改進改革，在要素流動性強的情況下，可能會出現利益受損的改革要素用腳投票，產生“改革洼地”現象，使試點成效受損，導致對改革成效和方向的誤判。

當前，很多改革都是非帕累托改進的，隨著市場的開放，要素的流動性也在加強，因此地區試點往往會出現“改革洼地”現象。比如一些試點地區，醫改后使得部分醫藥企業和醫生受損，就出現了利益受損的醫藥企業和醫生撤出和離開當地市場，使得先行試點改革的地區反而成為優質資源流失的“改革洼地”。因此，如果是地區改革，而且改革要素流動性很強，一定要注意避免這種現象的發生。

試點改革還要注意區域試點推廣的政治經濟學。對于產出周期較短、結果考核較易的改革，其考核內容也相對單一，各地競爭的結果是競相效仿，方向路徑趨同，結果也趨同，如經濟領域的很多改革。但如果改革的產出周期長，一般只能考核過程，考核內容也較多元，則各地相互競爭的結果往往不是相互學習，而是求異去同，即使試點成功，也不易推廣，因為模仿會讓亮過的亮點不亮了。醫改等民生領域的很多改革便是如此。這也是醫改試點中的很多經驗不易推廣的原因之一。

因此，為了避免改革對沖效應和“改革洼地”現象，就需要全面推進系統醫改。在此過程中，公立醫院綜合改革是核心環節，其關鍵和難點是人的改革，即人才培養和人事薪酬改革。對于人的改革，要考慮個體的價值，更要考慮系統的后果。比如推動醫師多點執業，甚至允許不需要經原單位同意，對醫生個體價值發揮是有利的，但這是否干涉了醫院人事管理權，是否和醫院法人治理相沖突，是否會影響原單位對醫生培養投入的動力，以致影響醫療隊伍整體素質呢？

總之，如何防止試點改革中出現“對沖效應”和“改革洼地”現象，避免因為“對沖效應”和“改革洼地”現象導致誤判改革成效和方向，中央全面深化改革領導小組給出了答案，即要及時評估、及時推廣，按照醫療衛生發展規律的內部邏輯全面推進系統改革。