深圳 為醫聯體建設提供鮮活經驗

文／本刊記者 郭曉薇

作為國家首批公立醫院改革試點城市，2015年，廣東深圳以羅湖為試點，在全國率先進行基層醫療集團改革探索。兩年多來，“羅湖模式”試點逐漸破解了社康中心缺醫少藥、檢查不方便等難題，實現發展方式由以醫院為重點向以基層為重點轉變，由以治病為中心向以健康為中心轉變。

今年6月，“羅湖模式”入選國家“深化醫改重大典型經驗”，并在深圳市全面推廣“羅湖模式”，在各區建立基層醫療集團。未來深圳的醫療服務體系將分為兩級架構：區域醫療中心+基層醫療集團，“兩級”分工明確，上下貫通，防治結合，構建整合型醫療衛生服務體系。

9月1日，在國家衛生計生委、國務院醫改辦的全國醫聯體建設現場推進會上，國家衛生計生委主任李斌充分肯定了深圳羅湖等地開展醫聯體建設工作的經驗。據統計，截至2017年6月底，全國已有1764家三級醫院開展了多種形式的醫聯體建設工作，占全國三級醫院的80％；江蘇、重慶、四川、陜西等8個省份超過90％的三級醫院參與組建了醫聯體。

李斌要求，各地從4個方面扎實推進醫聯體建設。一是形成“服務共同體”，完善暢通的雙向轉診機制。二是形成“責任共同體”，完善權責一致的引導機制。三是形成“利益共同體”，完善利益分配機制。四是建立“管理共同體”，完善區域醫療資源整合與共享機制。

以基層醫療集團為主要形式

為調整優化醫療資源結構布局，深圳市全面理清醫療衛生機構的功能定位，在全市規劃布局15家基層醫療集團和17家綜合性區域醫療中心，在全國率先進行基層醫療集團改革探索。

據介紹，基層醫療集團主要通過整合區屬公立醫院、社康中心組建而成，承擔區域內的基本公共衛生、基本醫療和家庭醫生服務。區域醫療中心由市屬綜合醫院和專科醫院轉型升級而成，主要承擔疑難復雜病癥的診療服務、醫學人才培養、重點學科建設、重大醫學科技攻堅等任務。

深圳市政府出臺《關于推廣羅湖醫改經驗推進基層醫療集團建設的若干措施》，促進優質醫療資源上下貫通。深圳市副市長吳以環說，目前，深圳市已組建11個基層醫療集團或緊密型醫聯體，基本實現行政區全覆蓋。同時，從財政補助、醫療收費和績效考核等方面綜合施策，引導區域醫療中心與基層醫療集團建立專科醫療聯盟，通過派遣專家、專科共建、業務指導等方式，支持基層醫療集團提高技術水平。

目前，深圳市已建成運行心血管、眼外科、康復、腦卒中、胸痛、精神衛生、兒科等7個專科醫療聯盟。全市二級、三級公立醫院全部設立專責機構，負責協調雙向轉診工作，將出院病人下轉至社康中心，由其負責跟蹤隨訪。

此外，促進基層醫療集團防治結合。逐步將基層婦幼、慢性病、老年病等“預防、治療、管理”相結合的醫療衛生機構納入基層醫療集團，引導公共衛生機構主動融入基層醫療集團服務，實現“醫防融合”。制定醫療機構公共衛生服務責任清單、基本公共衛生服務清單、公共衛生機構目標任務清單，整合預防保健、臨床診療和康復護理服務鏈條，為市民提供全方位、全周期的衛生與健康服務。

據了解，在深圳在推進基層醫療集團管理體制改革過程中，以區屬公立醫療機構集團化改革為抓手，推動公立醫院管辦分開、政事分開改革，組建由同級區政府主要負責同志擔任理事長的基層醫療集團理事會，代表區政府履行舉辦基層醫療集團的職能。在組織形式上，基層醫療集團由三級綜合醫院牽頭，整合社康中心和其他醫療衛生機構，集團內各醫療衛生機構的功能錯位配置，分工合作，推行醫院—社康中心一體化運作。

比如，在基層醫療集團實行理事會領導下的院長負責制，充分落實和發揮基層醫療集團運營管理自主權。突出加強行業規劃、市場準入、標準制定等全行業監管職能。推進醫院管理團隊職業化，建立院長選拔任用、績效考核、問責追責新機制。

吳以環說，以基層醫療集團為主要形式的緊密型醫聯體建設，正在逐步改變基層服務長期薄弱、基本醫療衛生服務公平性和可及性不高、醫療衛生資源重復配置、醫療服務碎片化等弊端，推動了醫療衛生資源的橫向整合、縱向流動、優質資源的均衡布局，初步實現了“強基層、促健康、降成本”的改革目標。

發揮集約管理優勢

“我國看病難問題主要是基層醫療不強。”在國務院醫改領導小組專家咨詢委員會委員、中山大學社會保障研究中心主任申曙光看來，就強基層方面，深圳發揮了自身優勢，最大的亮點就是社康中心建設。

申曙光說，通過發揮基層醫療集團集約管理優勢，為社康中心提供人才、技術和藥械保障、消毒供應、后勤管理等支撐。推行醫師執業區域注冊，安排財政專項補助，鼓勵三級醫院專家到社康中心坐診或開設工作室，專家診察費可按社康中心舉辦醫院的標準收取。

據悉，深圳市在現有630家社康中心社區全覆蓋的基礎上，在大型商業綜合體、企業總部、工業園區、商貿中心區等設置便民社康機構，全市計劃再增加600家左右。提高社康中心設備配置標準，投入4.9億元新增彩超、胃鏡等常用檢查設備。增加社康中心常用藥品配置，藥品種類從530種增加到1380種，慢性病可開具長處方，解決病情穩定的慢性病或康復護理患者長期用藥的難題。允許符合條件的社康中心開設康復護理等床位、開展門診手術，符合規定的費用納入醫保支付范圍。

同時，深圳市鼓勵取得國家住院醫師或全科醫生規范化培訓合格證的畢業生到社康中心工作。全面提高社康中心醫務人員薪酬待遇。對基層醫療集團內取得副高以上職稱且愿意長期扎根基層的全科醫生，其崗位聘任可不受所在單位高級專業技術崗位數量的限制，進一步拓寬社康中心全科醫生的職業發展空間。

對此，申曙光表示，基層想要留住人才，體制、機制需多方面促進，涉及基層醫務人員在整個醫療體系社會地位和整個培養模式問題，以及二級、三級醫療機構醫務人員向下流動的問題，同時也需要上級醫院高水平醫療專家的指導。

復旦大學公共衛生學院醫院管理研究室黃葭燕教授也認為，提高管理的效果，成本就會上升，這取決于如何做好平衡。在各地操作中，提高人員的積極性，薪酬待遇是重要因素。在醫療人才的建設上，除了工資外，醫生還需要工作認同感。讓基層醫生在工作中有價值體現感，也是讓醫生可以沉在基層的原因。

目前，深圳全面推行“總額管理、結余留用”醫保基金管理方式改革，明確結余部分獎勵給基層醫院集團，引導基層醫療集團下沉資源，主動加強簽約參保人的預防保健和健康管理。將社康中心的門診補助最低標準提高到40元／人次，高于三級醫院門診補助標準，引導醫院主動向社康中心分流普通門診。社康中心的收費標準比三級醫院下調20％。

另外，深圳市還制定家庭醫生服務管理辦法、服務標準和考核機制，為簽約居民提供全科診療、預約轉診、基本公共衛生服務、個性化健康管理等10項服務。對家庭醫生團隊為本市社會醫療保險參保人提供的家庭醫生服務，建立服務項目量化標準和考核機制，提高家庭醫生服務團隊簽約積極性，鼓勵基層醫療集團開展家庭病床服務。截至6月底，全市共組建家庭醫生服務團隊1909個，累計簽約近290萬人，占常住人口的24.4％。

避免大醫院成為“抽油機”

醫聯體的發展目標是促健康，醫聯體不能追求醫療服務數量，應該聯動醫保這個改革的發動機，綁定居民健康，用經濟杠桿倒逼醫聯體內大醫院主動幫扶強基層，避免大醫院成為“抽油機”。申曙光坦言，深圳市經濟基礎好，財政比較強，但最根本的還是體制機制的問題。政府要敢于擔當，善于創新，把所有基層醫療衛生機構合并成一個法人，實施多個方面一體化管理，使機制、醫療服務一體化。這也是能取得實質性效果的根本方面。

同時，醫聯體內部運營必須有利益綁定。在醫聯體發展的動力機制上，要進一步細化內部績效考核制度與醫保支付制度改革，科學合理的分配醫保結余部分至關重要。只有進行利益綁定，醫聯體才能真正“聯體又聯心”。

《中國衛生政策研究》雜志主編代濤強調，醫聯體建設的核心是要建立利益機制，建立醫聯體內部的“利益共同體”，讓醫療機構和醫務人員等相關方發揮出內生動力。政府自上而下的推動，有助于醫聯體建設快速推進。而長遠來講，就要讓不同機構實現自身的利益和發展。同時，讓居民根據需要獲得最適合的服務。在醫聯體內建立上下轉診的綠色通道，從而提高醫療服務的專業性和便利性。

代濤認為，醫保總額支付結余留用是否會降低醫療服務水平，都有待考察，絕不能否定改革的方向。目前，最核心的是要建立一個利益機制。理想的目標是需要轉診的可以轉，不需要的就不轉。接下來，要防止的是該轉診的不能轉診，亟待建立臨床診療規范。因此，就醫聯體建設而言，思路的轉變是最重要的，“羅湖模式”給大家提供了一個新思路。

但是，黃葭燕建議，各地根據結合當地財政和疾病譜等相關情況參照來做。醫改現在最大的的挑戰是打破長期形成的體系機制和利益機制，公立醫療機構最終的目的是給病人提供更好的服務，落實有利于給群眾提供更好的服務。而不是看能否治療更多的病人，掙更多的錢。黃葭燕指出，公立醫院改革核心和關鍵在于改變逐利機制，讓公立醫院回歸公益性，這樣很多問題都會迎刃而解。

申曙光也強調，新一輪醫改以來，推動了我國醫療衛生體制根本性轉型，但全面實現改革還需時間。有條件的地方在事先推行的過程中可以先積累經驗，這不僅涉及人才培養，還需要在體制機制方面多種探索，并非一個地方一種經驗就可以完成。