醫用耗材“兩票制”宜盡快推行

文／吳朝暉

高值醫用耗材品種數量多、消費金額大、價格虛高重、社會關注度高。自2011年起，浙江省在全國率先啟動以省為單位的高值醫用耗材集中采購工作，5年多來，先后開展了12大類高值醫用耗材的集中招標采購，同時對9大類醫用耗材實施了陽光掛網采購，探索了建立了一系列新方法和新模式。

集中采購實施“省市聯動”

鑒于醫用耗材品種多、分類復雜，浙江省以統一醫用耗材數據庫為基礎條件，以集中采購信息共享為基本要求，充分發揮設區市的積極性，實施了“省市聯動”工程，在統一的省采購平臺上，鼓勵各市在省集中采購的品種大類之外，選擇相關品種大類開展市級集中采購。同時，在省采購平臺選擇有關品種大類實施陽光掛網采購。主要有以下創新做法：

一是完善集中采購方式，采用政府集中采購范疇的部門集中采購模式，在當時國家高值醫用耗材集中采購規范尚未出臺的情況下，解決了當時醫用耗材集中采購無章可循、無成功經驗可鑒的問題。

二是規范集中采購目錄，采用“要什么、采什么”的對策，以臨床需求為導向編制集中采購目錄，變被動為主動，解決了既滿足臨床需求，又避免企業在品規上做文章。

三是降低集中采購價格，采用淘汰制中標的辦法，合理劃分競價單元，確定中標數量，解決了入圍制中標因不充分競爭而無法達到有效降低價格的問題。

四是創新價格控制辦法，采用采集歷史銷售最低價的方法，以一定的剛性降幅形成產品入圍參考價，在此基礎上按原來確定的中標數量展開競價，從而實現所有中標產品價格都低于全省醫療機構歷史采購價，解決了“政府招標、越招越高”問題。

五是確保臨床必需，采用備案采購的方式，由臨床主管醫師根據病人實情，提出采購使用超出中標目錄范圍的產品，按照臨床必需、不可替代、從嚴控制、先備案后使用（急診病人可先使用后備案）的原則，經分級審批、專家認證、掛網公示等程序，解決了特殊情況下暢通救濟途徑的問題。

在源頭上正本清源

經過幾年的探路，浙江省在醫用耗材采購工作中積累了一定的經驗，同時也引發了一系列思考：

集中招標為基礎是主流

在當前醫療支付制度改革落地滯后，醫療機構降低高值醫用耗材價格動力不足的情況下，廣泛采取掛網采購的方式無法達到有效降低價格的目標。浙江采取了以集中招標采購方式為主，陽光掛網采購為輔的對策，較好地推進了全省醫用耗材的采購工作。截至2016年年底，全省集中招標采購醫用耗材交易金額104.35億元，按相關降幅同比，節約醫療費用20.57億元。20多億元價格水分的擠出，是建立在有組織、有系統、有剛性的有效降價上的。2008年，國家公布四大類高值醫用耗材產品入圍目錄，各醫療機構據此與供應商談判具體采購價格。2011年，浙江省在全省醫療機構采集該四大類產品歷史采購價時發現，時隔3年，也無論數量多寡，幾乎無一家醫療機構歷史采購價格低于國家入圍價。浙江省在最近幾批大類產品的集中招標采購中發現，產品棄標率有逐步上升趨勢。企業回應是為了維護全國價格穩定，因為許多地區是掛網采購、聯動價格的形式，故只能棄浙江、保全國。

有效降價是硬道理

不同于藥品的價格虛高與虛低并存現象，高值醫用耗材產品價格普遍虛高。伴隨《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》印發實施，各地的藥品購銷和使用秩序得到了進一步規范和完善，利用藥品謀利的操作空間不斷壓縮。浙江在招標規則設計上，將入圍制改為淘汰制，將降價放在前面，并且在其后的實踐中，又先后總結實施了分步評審法、綜合評審法與最低價評審法有機結合、設置限價議價環節等方法，加大了產品競爭力度，總體平均降幅達到25％，更有效地降低了產品價格。如2015年2月，浙江公布骨科耗材第一批中標結果，平均降幅為32.3％，產品降幅最大達到92.3％，降價最大達到17202元。其中，創傷類產品平均降幅為30.8％，降幅最大的達到90.0％，降價最多達17202元；脊柱類產品平均降幅為36.3％，降幅最高達到92.3％，降價最多達到12040元。經過此次集中招標采購，預計每年將為患者及醫保部門節約資金4.1億元。2017年上半年完成的普外科耗材采購，其競價部分相對于全國歷史最低銷售價，平均降幅為30.5％，最大降幅為75.2％，最大降價17956元，預計一年能節約醫療費用支出6億元。

統一編碼是當務之急

高值醫用耗材之復雜，在于沒有統一的通用名，相同的產品可以進行不同的命名，相同的名稱也可以表達不同的產品，加上沒有統一的分類目錄，因此無法進行有效的價格比對，這給采集歷史數據、實行價格聯動等帶來了很大的困難。浙江省藥械采購中心分別于2015年6月和2015年11月開展了醫用耗材基礎數據庫（第一批）和（第二批）的建設工作，2017年4月再一次開展了醫用耗材基礎庫（第一批、第二批）完善工作，并將每月11日～13日作為基礎庫定期開放的時間，生產企業進行產品申報和信息完善。目前，基礎庫共申報企業2700多家，產品超過10萬條。隨著基礎庫建立完成以及省市聯動工作的完善，未來省內的立醫療機構只需登錄浙江省醫用耗材采購系統即可采購醫院所需的各種耗材，但其瓶頸問題還是沒有統一編碼。所以，統一編碼也是國家醫用耗材基層庫建設的基礎和前提。

重點產品要進行重點監控

浙江省近幾年來高值醫用耗材集中采購大數據表明，單品采購金額排列前10位的產品，占總采購金額的30％左右。由此表明，高值醫用耗材的采購使用集中度非常高，臨床對品牌、名品的依賴度也非常高。筆者認為，集中優勢資源展開高層次高值醫用耗材的談判，也應突出重點，避免陷入“大而全”的誤區，首先應針對采購集中度高的產品、壟斷性強的產品，集中力量打好降價戰，牽住這個“牛鼻子”，引領該類產品總體價格下降。抓住重點產品進行攻堅，也有助于避免談判過程中“田忌賽馬”現象的出現。

另外，據國家食品藥品監督管理總局統計數據顯示，2006年～2014年持有醫療器械經營許可證的經營企業從16.1萬家增長到19.0萬家，醫用耗材流通環節多、流通秩序混亂；醫用耗材流通企業數量龐大，情況復雜。大多數產品價格虛高，完全是在體內循環，推高價格所致。浙江省某市審計部門曾對醫療機構高值醫用耗材的采購使用追溯審計中發現，個別產品（系醫院自行采購品種）在醫療機構采購入庫前，在市內幾家銷售公司輾轉開票，價格推升了幾倍甚至幾十倍。醫用耗材之亂，同樣亂在流通。在醫用耗材流通領域實施“兩票制”，更能夠在源頭上正本清源，改變目前流通企業小、散、亂的現狀，催生流通大平臺、大企業的出現，營造醫用耗材良好的流通生態。