河北 聯(lián)動(dòng)推進(jìn)改革

文／河北省衛(wèi)生計(jì)生委主任 張紹廉

8月26日零時(shí)，河北省石家莊等5個(gè)設(shè)區(qū)市的82家公立醫(yī)院同步啟動(dòng)藥品零差率銷售，標(biāo)志著河北省城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)現(xiàn)全覆蓋。如此大規(guī)模的公立醫(yī)院綜合改革“齊步走”并非易事。河北省近年來踐行中央醫(yī)改精神、大膽創(chuàng)新實(shí)踐，特別是圍繞制度建設(shè)精準(zhǔn)發(fā)力，為當(dāng)前醫(yī)改的全面攻堅(jiān)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

黨的十八大以來，特別是“十三五”以來，河北省衛(wèi)生計(jì)生委遵循公平可及、群眾受益的目標(biāo)，堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的主線，陸續(xù)啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革、藥品供應(yīng)保障機(jī)制調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等標(biāo)志性、聯(lián)動(dòng)性改革，持續(xù)推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。目前，該省“群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員得鼓勵(lì)”的局面正在形成。

強(qiáng)力強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)改革

在深化醫(yī)改進(jìn)程中，河北省實(shí)行目標(biāo)和問題雙導(dǎo)向，強(qiáng)化“三個(gè)注重”，堅(jiān)持綜合施治，強(qiáng)力強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)改革。

一是注重組織領(lǐng)導(dǎo)。省委、省政府高度重視醫(yī)改工作，省委深改會(huì)、省政府常務(wù)會(huì)多次研究醫(yī)改相關(guān)問題。省委書記、省長(zhǎng)直接抓醫(yī)改，調(diào)度指揮，為醫(yī)改把方向、指路子。

二是注重政策設(shè)計(jì)。深化醫(yī)改中，該省統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)配套措施。2014年以來，省級(jí)層面先后密集出臺(tái)95個(gè)醫(yī)改相關(guān)文件，涵蓋人事薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式、藥品供應(yīng)保障、分級(jí)診療、公立醫(yī)院改革等多個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域。目前，該省基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的政策框架已經(jīng)初步形成，為醫(yī)改的深入推進(jìn)提供了重要依據(jù)和實(shí)踐指南。

三是注重督導(dǎo)考核。該省連續(xù)3年以省政府名義對(duì)各市黨委政府實(shí)行醫(yī)改專項(xiàng)考核，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，有效激發(fā)各地積極性。省衛(wèi)生計(jì)生委實(shí)行委領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)聯(lián)系制度，一對(duì)一聯(lián)系11個(gè)設(shè)區(qū)市，定期實(shí)地督導(dǎo)；建立改革運(yùn)行監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)藥占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比、醫(yī)療費(fèi)用增幅等重要改革指標(biāo)定期通報(bào)；全面構(gòu)建督導(dǎo)考核體系，將督導(dǎo)考評(píng)與資金分配掛鉤，并列入黨政領(lǐng)導(dǎo)班子的考核內(nèi)容。

在聯(lián)動(dòng)上下功夫

在建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的過程中，該省始終圍繞分級(jí)診療模式、公立醫(yī)院改革、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障體系以及綜合監(jiān)管制度等重點(diǎn)領(lǐng)域，開展聯(lián)動(dòng)性改革。

第一，聚焦出發(fā)點(diǎn)，推動(dòng)建立分級(jí)診療新秩序。

進(jìn)一步擴(kuò)大分級(jí)診療工作試點(diǎn)范圍，11個(gè)設(shè)區(qū)市全部以政府名義制訂印發(fā)了分級(jí)診療工作方案，開展分級(jí)診療試點(diǎn)工作。大力提升縣級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)能力，正式啟動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院綜合能力提升工程，繼續(xù)抓好“建設(shè)群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”活動(dòng)，安排部署“基層衛(wèi)生崗位練兵和技能競(jìng)賽”活動(dòng)。出臺(tái)《關(guān)于原“赤腳醫(yī)生”養(yǎng)老補(bǔ)助辦法的通知》，切實(shí)解決“赤腳醫(yī)生”的后顧之憂。穩(wěn)步開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見》，從糖尿病、高血壓等慢性病做起，通過柔性引導(dǎo)、差別化配套機(jī)制，帶動(dòng)慢性病、常見病、多發(fā)病診療下沉到基層，推動(dòng)建立分級(jí)診療新秩序。

第二，明確關(guān)鍵點(diǎn)，實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革。

在唐山、邯鄲試點(diǎn)市基礎(chǔ)上，2016年，將邢臺(tái)、張家口、滄州、衡水納入國(guó)家城市公立醫(yī)改綜合改革試點(diǎn)，爭(zhēng)取國(guó)家補(bǔ)助資金9600萬元。在全省13家具有代表性的公立醫(yī)院創(chuàng)新人員編制管理，變編制管理為人員使用控制數(shù)管理，編制內(nèi)外人員同工同酬，唐山、邯鄲被中央編辦確定為創(chuàng)新公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制管理的聯(lián)系單位。積極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。實(shí)行藥品零差率銷售后，唐山市城市公立醫(yī)院藥品銷售額同比下降11.28％，藥占比降低6.69％；邯鄲市平均藥占比為35％，較改革前下降4.84個(gè)百分點(diǎn)。

在唐山市試點(diǎn)開展公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，實(shí)施市直公立醫(yī)院績(jī)效工資總量核定辦法，建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，采用PPP模式引入社會(huì)資本，全面激發(fā)醫(yī)院改革動(dòng)力。

第三，選好發(fā)力點(diǎn)，提高全民醫(yī)療保障水平。

積極推動(dòng)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“兩保合一”，初步實(shí)現(xiàn)“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理”的六統(tǒng)一。進(jìn)一步擴(kuò)大慢性病和重大疾病保障范圍，醫(yī)保最高支付額提高到15萬元。大力推進(jìn)支付方式改革，積極建立按病種、按床位、按住院日等多種形式付費(fèi)方式。通過探索實(shí)行按病種分值結(jié)算，啟動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），積極推進(jìn)居民健康一卡通工程等，充分發(fā)揮醫(yī)保支付約束和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的雙重作用。

第四，抓住切入點(diǎn)，構(gòu)建藥品供應(yīng)保障體系。

深入推進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通、使用領(lǐng)域改革，啟動(dòng)藥品采購(gòu)“兩票制”工作，大力擠壓藥品水分。在全國(guó)第一個(gè)啟動(dòng)并完成低價(jià)藥品掛網(wǎng)采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)全部藥品直接掛網(wǎng)采購(gòu)工作，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。推動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)市、縣加入福建三明藥采聯(lián)盟，簽訂《京津冀藥品醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作協(xié)同發(fā)展協(xié)議》，實(shí)現(xiàn)京津冀掛網(wǎng)藥品資質(zhì)互認(rèn)和藥品中標(biāo)價(jià)格互認(rèn)，在省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)公示京津藥品采購(gòu)價(jià)格。2016年與2015年相比，全省可比較品種藥品價(jià)格平均降低17％左右。確定16家短缺藥品監(jiān)測(cè)報(bào)告試點(diǎn)單位，加強(qiáng)短缺藥品監(jiān)測(cè)管理，著力解決臨床短缺藥品的供應(yīng)保障問題。

第五，把握著重點(diǎn)，推進(jìn)綜合監(jiān)管制度。

加快建立健全結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確、運(yùn)行高效、監(jiān)管有力、特色鮮明的綜合監(jiān)管體系。印發(fā)《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的實(shí)施方案》，明確控費(fèi)措施和控費(fèi)目標(biāo)，全面推行臨床路徑管理，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制。開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查，實(shí)施打擊號(hào)販子和網(wǎng)絡(luò)醫(yī)托行動(dòng)。推行“雙隨機(jī)、一公開”，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐漸加強(qiáng)，城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)逐步擴(kuò)大，群眾受益越來越明顯。5年來，個(gè)人衛(wèi)生總費(fèi)用支出占比持續(xù)下降，已由2012年的42.2％降至2016年的35％；基本醫(yī)保水平逐步提高，2012年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為200元/人/年，2016年“兩保合一”后補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為420元/人/年，2017年提高到450元/人/年；2012年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)為25元，2017年提高到50元；公立醫(yī)院收入增幅從2012年的24％降至2016年的15％。