不可回避的三個(gè)現(xiàn)實(shí)問題

文／董四平 劉庭芳

《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，“基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”，并提出3個(gè)方面共20項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)。筆者就逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別、探索建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制、落實(shí)經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)3個(gè)問題，做出探討并提出實(shí)踐建議。

加快推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化制度

《指導(dǎo)意見》明確提出要“按照中央組織部公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理有關(guān)規(guī)定，選拔任用公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員；逐步取消公立醫(yī)院的行政級(jí)別”。基于《意見》“逐步取消”的提法，筆者對(duì)推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化持謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度，原因有兩個(gè)層面。

從系統(tǒng)層面來講，公立醫(yī)院行政級(jí)別與國(guó)家人事管理制度、事業(yè)單位管理體制、干部選拔制度等密切相關(guān)，可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身。單方面取消公立醫(yī)院行政級(jí)別實(shí)施起來難度大，突出的問題在于取消醫(yī)院行政級(jí)別后，任期屆滿但未到退休年限的公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員（正副院長(zhǎng)、黨委正副書記）干什么去？2017年年初，中組部會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布的《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》雖然給出了退出政策，即“完善公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員退出機(jī)制，促進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)人員能上能下、能進(jìn)能出，增強(qiáng)隊(duì)伍生機(jī)活力”，但截至目前，如何退出、退出后干什么等關(guān)鍵落地問題并無明確規(guī)定。

從實(shí)踐層面來看，取消公立醫(yī)院行政級(jí)別現(xiàn)階段基本不具備可操作性。取消公立醫(yī)院行政級(jí)別是一個(gè)老生常談的問題，自20世紀(jì)90年代以來就被列入衛(wèi)生改革目標(biāo)之一，新一輪醫(yī)改實(shí)施8年來這一改革也收效甚微。在實(shí)踐工作中，對(duì)于那些無醫(yī)療技術(shù)職稱或者雖有醫(yī)療技術(shù)職稱但長(zhǎng)期脫離臨床的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員，如果到了任職年限且未退休，他既不可能去其他行政事業(yè)單位任職（沒有行政級(jí)別），更不可能屈居本院做低一層級(jí)的員工。因此沒有適當(dāng)?shù)耐顺鰴C(jī)制，取消公立醫(yī)院行政級(jí)別只能是“紙上談兵”。

那么，究竟應(yīng)該如何推進(jìn)取消公立醫(yī)院行政級(jí)別這一工作？借鑒現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急是要加快推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化制度，形成職業(yè)化經(jīng)理人市場(chǎng)，解決醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員的“出口”問題。

所謂醫(yī)院管理職業(yè)化是指醫(yī)院管理工作必須由專門人員來承擔(dān)，他們經(jīng)過專門嚴(yán)格的醫(yī)院管理培訓(xùn)、通過國(guó)家法定部門考核獲得從業(yè)資格、受聘后以從事醫(yī)院管理為其主要經(jīng)濟(jì)來源。醫(yī)院管理職業(yè)化包括工作專職化、職位序列化、知識(shí)“T”型化、技能專業(yè)化、職業(yè)經(jīng)理人市場(chǎng)化等多項(xiàng)內(nèi)容。在醫(yī)院治理相對(duì)成熟的許多國(guó)家，醫(yī)院高層管理者走的是職業(yè)化發(fā)展路徑，他們不是政府指派下來的官員，而且絕大多數(shù)也不是醫(yī)生出身，而是掌握先進(jìn)管理技能以及熟悉醫(yī)務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、市場(chǎng)營(yíng)銷、人力資源管理、資本運(yùn)營(yíng)等的專業(yè)管理者。當(dāng)醫(yī)院管理者在一家醫(yī)院聘期屆滿，他可以通過職業(yè)化經(jīng)理人市場(chǎng)謀求新的崗位，也就自然形成了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員的退出機(jī)制。唯有此，取消公立醫(yī)院行政級(jí)別的政策才能落地生根。

就我國(guó)目前現(xiàn)狀而言，建立醫(yī)院管理職業(yè)化制度可以從兩個(gè)方面著手。一方面，加快公立醫(yī)院管理職業(yè)化制度建設(shè)，建立培養(yǎng)培訓(xùn)體系和準(zhǔn)入體系，同時(shí)建立醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人供需平臺(tái)，至少使不同公立醫(yī)院之間的管理人員可自由流動(dòng)。另一方面，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院已經(jīng)培養(yǎng)出一批醫(yī)院管理職業(yè)經(jīng)理人，如果打破民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院管理者之間的職業(yè)發(fā)展壁壘，促進(jìn)其自由流動(dòng)，通過這些職業(yè)經(jīng)理人形成鲇魚效應(yīng)，進(jìn)而形成統(tǒng)一的醫(yī)院職業(yè)經(jīng)理人市場(chǎng)。

漸進(jìn)式建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制

我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作通常由政府行政部門主管、主辦，這種模式有著諸多弊端，既不利于對(duì)醫(yī)院的日常監(jiān)管，也不利于形成長(zhǎng)效機(jī)制。2011年9月，衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》明確指出，評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建也可以是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。2013年10月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，要大力發(fā)展第三方服務(wù)，支持發(fā)展第三方的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)。此次發(fā)布的《指導(dǎo)意見》也寫入了“探索建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制”。

但受制于傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，我國(guó)已經(jīng)形成了“強(qiáng)政府、弱社會(huì)”的基本格局，非營(yíng)利性組織和社會(huì)團(tuán)體數(shù)量有限，能承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能的社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)更是鳳毛麟角。鑒于我國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)的歷史傳統(tǒng)和我國(guó)第三方組織發(fā)展現(xiàn)狀的限制，筆者認(rèn)為必須從戰(zhàn)略層面來考量、規(guī)劃、實(shí)施我國(guó)的醫(yī)院第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。

考慮到中國(guó)國(guó)情，我們尚不能開展與政府完全分離，甚至對(duì)立的第三方評(píng)價(jià)。中國(guó)的獨(dú)立第三方醫(yī)院評(píng)價(jià)組織應(yīng)該定位為政府的助手，既要協(xié)助政府實(shí)現(xiàn)監(jiān)管職能，又要克服政府既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”的弊端。筆者建議，試行第三方醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)“1+3”的模式。

“1個(gè)平臺(tái)”，即構(gòu)建一個(gè)新型的全國(guó)性醫(yī)院評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)及人員的認(rèn)證與準(zhǔn)入平臺(tái)，類似于國(guó)際醫(yī)療健康質(zhì)量協(xié)會(huì)。建議利用1年～2年時(shí)間，由國(guó)家認(rèn)監(jiān)委與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合成立“中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)審組織認(rèn)證與監(jiān)督委員會(huì)”。該委員會(huì)職能主要是對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方評(píng)審評(píng)價(jià)組織和人員開展認(rèn)證與監(jiān)督，構(gòu)建認(rèn)證和準(zhǔn)入體系。

3個(gè)階段，即漸進(jìn)式推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)由政府主導(dǎo)的第一方評(píng)審向第三方獨(dú)立評(píng)審發(fā)展。

第一階段，約3年時(shí)間，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)開展醫(yī)院評(píng)審工作，可委托有條件的學(xué)（協(xié)）會(huì)承擔(dān)第三方評(píng)價(jià)工作。第二階段，約兩年時(shí)間，原則上仍由衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)，將評(píng)審工作委托給下屬具有相關(guān)能力的事業(yè)單位組織開展，同時(shí)大力發(fā)展可委托評(píng)價(jià)的社會(huì)機(jī)構(gòu)。本階段的主要任務(wù)是培育第三方評(píng)價(jià)組織，讓有條件的學(xué)（協(xié)）會(huì)相對(duì)獨(dú)立承擔(dān)工作，為全面建立獨(dú)立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制積累經(jīng)驗(yàn)。第三階段，由政府主導(dǎo)醫(yī)院評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)橛色@得國(guó)家認(rèn)可的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，本階段將全面有序開放醫(yī)院第三方評(píng)價(jià)市場(chǎng)，凡符合資質(zhì)要求的第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)均可加入第三方評(píng)價(jià)服務(wù)的行列，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行選擇評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。

充分賦予院長(zhǎng)人事自主權(quán)

《指導(dǎo)意見》對(duì)落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)進(jìn)行了制度安排，如公立醫(yī)院依法依規(guī)行使內(nèi)部人事管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進(jìn)、內(nèi)部績(jī)效考核與薪酬分配、年度預(yù)算執(zhí)行等權(quán)利。

筆者認(rèn)為，應(yīng)辯證認(rèn)識(shí)落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的問題。一方面，我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理在事權(quán)、財(cái)權(quán)、物權(quán)方面自主權(quán)過大，集中表現(xiàn)在醫(yī)院規(guī)模盲目擴(kuò)張、醫(yī)療裝備競(jìng)賽、貪腐現(xiàn)象數(shù)見不鮮等；另一方面，公立醫(yī)院在人事權(quán)方面自主權(quán)過小，具體表現(xiàn)在院長(zhǎng)沒有聘任副職的權(quán)力，甚至不能真正開除一名不合格的職工等。

因此，落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的重點(diǎn)應(yīng)該是在完善公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，充分賦予院長(zhǎng)人事自主權(quán)，即院長(zhǎng)不僅可按合法程序任免初、中級(jí)管理人員，還可按程序聘任和解聘副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)助理等高級(jí)管理人員。與此同時(shí)，應(yīng)該明確劃分公立醫(yī)院管理委員會(huì)、黨委、醫(yī)院內(nèi)部理事會(huì)和院長(zhǎng)的職責(zé)和決策權(quán)限，相對(duì)收縮公立醫(yī)院的事權(quán)、財(cái)權(quán)和物權(quán)。