邁向全民健康覆蓋

文／傅 衛(wèi)

近年來，健康事業(yè)發(fā)展在國民經(jīng)濟和社會發(fā)展中的地位日益上升，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將促進健康的理念融入公共政策制定實施的全過程。目前，中國正通過全方位、全周期的健康服務(wù)供給，邁向全民健康覆蓋的目標(biāo)。

國民健康指標(biāo)持續(xù)向好

一是健康服務(wù)覆蓋面逐步擴大

2009年新一輪醫(yī)改以來，國家啟動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，向13.8億城鄉(xiāng)居民免費提供，所需經(jīng)費由財政專項安排。2009年人均公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費15元，2016年增長到人均45元，2017年已到了人均50元的水平。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目包含的內(nèi)容也從最早的9類擴展到現(xiàn)在的12類，包括免費為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人保健、高血壓等慢性病管理、重性精神疾病管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等。與此同時，為了更好地服務(wù)重點人群、應(yīng)對重大疾病以及公共衛(wèi)生問題，通過中央和地方財政投入開展了一些重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，比如結(jié)核病防控專項、農(nóng)村育齡婦女免費增補葉酸項目、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項目等。

截至目前，居民電子健康檔案建檔率達76.4％，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達91.6％，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達91.1％，6歲以下兒童系統(tǒng)管理率達92.4％，老年人系統(tǒng)管理率達79.2％。全國范圍內(nèi)，高血壓患者規(guī)范化管理人數(shù)達9000多萬人，糖尿病患者規(guī)范化管理人數(shù)達2700多萬人。在傳染病防控方面也取得了成效，結(jié)核病患者治療成功率達93％，登記的涂陽患者篩查率達99％，艾滋病患者的結(jié)核病篩查率達98％。

二是居民疾病經(jīng)濟負擔(dān)逐步減輕我國在1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2003年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2016年開始逐步整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。這構(gòu)成了中國基本醫(yī)療保險制度，同時也成為中國醫(yī)療保障體系的主體。在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，從2015年開始推行大病醫(yī)療保險制度，對大病患者和高額醫(yī)療費用患者再給予一部分補助。對于一些貧困人口、低收入人群，在基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度再給予一部分資金補助。此外，還鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險和慈善醫(yī)療救助等進行補充。

從覆蓋面來看，中國的醫(yī)療保障體系覆蓋了絕大部分住院服務(wù)、部分慢性病和門診大病的醫(yī)療支出。2015年，中國基本醫(yī)療保險覆蓋總?cè)丝诒壤_97.8％，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保占21.17％，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占27.74％，新農(nóng)合占48.91％。從人均籌資額來看，城鄉(xiāng)居民約為490元，城鎮(zhèn)職工約為3200元。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資中，政府財政投入占相當(dāng)大的比例，約為80％，這體現(xiàn)了政府對國民基本醫(yī)療保險的投入責(zé)任。從受益情況來看，2015年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保實際報銷比例為72.8％，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保約為55％。對于有大額醫(yī)療支出的城鄉(xiāng)居民來說，基本醫(yī)保之外還有大病醫(yī)療保險，實際報銷比例還能再提高10％～15％。可見，在大病保障方面，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的保障水平相對均衡。對于貧困人口，醫(yī)療救助、健康扶貧等會進一步提高其保障水平，實際報銷比例能達到90％以上。

隨著醫(yī)療保障體系的建立和保障水平的提高，個人衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用中的占比也在不斷下降，從2008年的43％下降到2016年的28.9％。尤其是全民醫(yī)療保險體系的建立，衛(wèi)生服務(wù)的可及性有了較大改善。

系列措施保障全民健康

首先，不斷改善公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋情況。在體系建設(shè)方面，建立健全由專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、綜合性醫(yī)院和專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的“三位一體”的重大疾病防控機制。例如，國家開展了慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，通過不斷完善政府購買服務(wù)的機制，加強機構(gòu)間合作，加強慢病防控。截至2015年年底，全國30個省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團分三批建成265個國家慢性病綜合防控示范區(qū)，占全國縣區(qū)數(shù)的9.29％，通過政府主導(dǎo)、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風(fēng)險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規(guī)范化管理減少慢性病負擔(dān)。

第二，不斷改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件。中央政府投入約979億元發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，確保每個縣擁有一家政府舉辦的縣級公立醫(yī)院、每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)擁有一家政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、每個行政村擁有一個符合條件的政府舉辦的村衛(wèi)生室。在加強基層衛(wèi)生人力隊伍建設(shè)方面，為了解決人才短缺問題，實施農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生項目，近幾年共為農(nóng)村培養(yǎng)了3.8萬多名醫(yī)生。全科醫(yī)生是基層衛(wèi)生人才的主力軍，中國的目標(biāo)是到2020年每萬城鄉(xiāng)居民有2名～3名全科醫(yī)生，而現(xiàn)在平均只有1.5名，全科醫(yī)生隊伍的建設(shè)將是下一階段的重點。

第三，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。在基層推進家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)，由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士組成團隊，有條件的地方可以加入公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師、社區(qū)社會工作者等，為社區(qū)居民提供綜合性的醫(yī)療、衛(wèi)生、健康管理等服務(wù)，發(fā)揮家庭醫(yī)生基層“守門人”的功能。建立分級診療制度，明確哪些疾病應(yīng)該在基層看、哪些疾病應(yīng)該轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診，建立雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑管理的標(biāo)準(zhǔn)。

第四，促進整合型、一體化服務(wù)體系的構(gòu)建。我國現(xiàn)在正在探索的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，包括在城市建立的醫(yī)療集團，由城市大醫(yī)院、二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立緊密型的集團化管理的聯(lián)合體，為轄區(qū)居民提供從防治、治療、康復(fù)到健康管理和咨詢的一體化服務(wù)；在農(nóng)村建立的縣域醫(yī)療共同體，由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)形成責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體，為農(nóng)村居民提供健康服務(wù)；鼓勵一些地方依托優(yōu)勢專科資源，以專科協(xié)作為紐帶，開展跨區(qū)域的專科聯(lián)盟建設(shè)，如心血管疾病、腫瘤等專科聯(lián)盟，加強醫(yī)院間橫向聯(lián)系，形成補位發(fā)展模式；在邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，利用信息化手段，開展遠程醫(yī)療、遠程教學(xué)和培訓(xùn)等方式，由公立醫(yī)院發(fā)展面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)，促進資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性。

第五，推進醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，推行以按病種付費為主的多元混合型醫(yī)保支付方式。促進由以往的按服務(wù)項目付費的后付制轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N支付方式相結(jié)合的預(yù)付制，以更好地促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的轉(zhuǎn)變。

第六，促進衛(wèi)生信息化建設(shè)。信息化建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生信息互通互聯(lián)、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級診療制度建立的重要支撐，我國一直都在大力推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用。

當(dāng)然，世界各國在實現(xiàn)全民健康覆蓋過程中都面臨一些共同挑戰(zhàn)，如城鎮(zhèn)化進程加快、老齡化加速、慢性病的高發(fā)等，這些趨勢的疊加效應(yīng)也使得公民的健康需求出現(xiàn)新的變化，不僅需求量在增加，需求的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和層次也有很大變化。相應(yīng)地，各國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系需積極應(yīng)對，改變目前相對碎片化服務(wù)供給格局。同時，醫(yī)保的籌資水平、保障水平也都有待進一步提高，并確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。