醫院藥房的經濟職能終將消失

文／陳 昊

醫藥分開對于推進“三醫聯動”綜合醫改的意義不言而喻，更是公立醫院建立現代科學治理體系的必然過程。但對于公立醫院的藥學部門而言，則意味著事業的重大調整乃至全新規劃。

以藥補醫異化為逐利行為

過去，針對衛生事業中政府投入相對不足、醫療服務價格長期低于成本的狀況，我國對于公立醫院采取醫藥合業、以藥補醫的體制安排，通過藥品價格加成政策對公立醫院進行經濟補償。因此，醫院藥學部門除了要履行自身固有的專業職能外，也背負了對醫療機構生存發展提供重要收入來源的經濟職能。隨著衛生事業快速發展，公立醫院對藥品價格加成政策的依賴逐步加深，并在很大程度上異化為嚴重的逐利行為，由此產生了嚴重的醫學后果與社會弊端。這也是觸發當前深化醫藥衛生體制改革的一項重要原因。

2009年，《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”。醫藥分開是深化醫改的重要決策，也是醫藥領域反腐敗的治本之策，近年來，國務院及政府多個部門都在堅定地推進。2017年，全國醫改工作電視電話會議明確今年深化醫改的10項重點任務，其中列出了公立醫院全面取消藥品加成的時間表，“7月底前沒有實行取消公立醫院藥品加成改革的地市要出臺實施方案，9月30日前要全面推開公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成”。

為順利推動公立醫院綜合改革，在藥品加成取消后，公立醫療機構的經濟補償將由“服務收費、政府補助和藥品加成收入”3個渠道改為“服務收費和政府補助”兩個渠道，地方政府統籌考慮補償政策，并同步調整醫療服務價格。以北京市為例，4月初，該市全面啟動醫藥分開綜合改革，通過改革醫保支付方式、推行藥品價格零加成、設置醫事服務費、調整醫療服務價格等手段，進行醫藥價值鏈分配的“平移切換”，全面重塑公立醫療機構收入補償機制。

醫院藥學部門回歸職能本位

完善公立醫院藥品采購方式是醫藥分開的重要內容，也是“三醫聯動”綜合改革的切入點。這使得公立醫院藥學部門在深化醫改實施伊始即成為引人關注的風口浪尖角色。

2015年2月《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》和國家衛生計生委《關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》相繼頒布實施后，公立醫院的藥品采購發生了重大變化，在政府采購法的制度框架下對藥品實行分類采購成為主流方式。基于“騰籠換鳥”、醫保基金提效控費和指導合理用藥多個政策目標，公立醫院藥品采購的主導權不斷上收至省級藥品采購或公共資源交易平臺，大多數省份公立醫院用藥目錄、劑型品規乃至主要供應廠商的遴選、入圍、集中確定工作在省級層面進行，在部分省市甚至實現了省級層面“招采合一、量價掛鉤”（藥品交易所機制）。即便在公立醫院綜合改革試點地市層面的“帶量采購”環節，醫院用藥目錄確定、供應廠商選擇甚至用藥品規結構調整的職權也不斷被集中統一決定。

在這樣的背景下，公立醫院藥學部門過去所承擔的藥品供應保障遴選職能實質上已被大幅弱化，大多數醫院的藥學部門僅保留有院內藥品倉儲、保管和分發調劑功能。在各地陸續快速推進藥品零差率銷售的情況下，藥學部門加速從醫院的利潤中心轉變為成本中心。特別是醫保支付方式改革后，公立醫院普遍實施總額預算管理、多種支付方式并存，藥品和檢查逐步轉變為醫療成本的感受尤其明顯。

隨著公立醫院科學補償機制逐步建立，以藥補醫機制終將消除，公立醫院藥學部門的經濟職能終將被弱化直至消失，醫院藥學部門的職能之問也終將回歸到一個簡單的答案：即單純承擔醫院的藥學服務功能。

醫藥分業后藥房該干什么

根據國際經驗，雖然大多數成熟治理體系（如美國、德國、日本等國）均實施完備的“醫藥分業”制度，但大多數國家的醫院仍或多或少保留了藥學服務職能。

這些藥學服務職能有：第一，醫院藥事管理，包括特殊管理藥品、高危藥品、手術室衛星藥房、病房備用藥品的管理，采購藥品的質量驗收，臨床用藥過程中的藥品質量控制，退藥管理，突發事件藥品供應與質量管理，用藥錯誤、藥品不良反應/事件管理等。第二，醫院藥事服務，包括本機構藥品供應目錄遴選，藥品處方集遴選和編寫，處方點評技術審核和培訓；藥物應用評價，分析臨床用藥的適宜性，編寫藥物治療原則；實施臨床藥師制度，參加院內會診及疑難病例討論，參加門診藥物咨詢，促進并指導本機構臨床合理用藥。第三，合理用藥指導，包括評價國家基本用藥和醫療機構用藥目錄的應用風險，通過合理預算和管理節省費用，通過優化處方、促進品牌替代、開展集團采購等舉措努力降低醫療成本和運營成本，由此產生積極的臨床醫療質量改善效果和醫院經營成本控制效益。第四，開展醫院內及所在社區的與藥品相關的健康宣教，指導患者及健康人群掌握必要的藥品管理和使用知識，樹立合理用藥意識，節省民眾及醫保基金的醫療花費。第五，開展藥學相關科學研究活動，包括新藥臨床試驗支持與管理，藥學信息收集與服務，藥品不良反應事件監測和藥物流行病學研究等。

雖然和國際上的成熟經驗相比，我國公立醫院藥學部門在自身專業素質、能力建設上仍存在相當大的差距，藥學專業人才的知識結構和規范化培育仍待完善，但根據我國大多數公立醫院藥學部門的現有資源和能力，邁向“醫藥分開”乃至“醫藥分業”的道路也不會太難。

在實現醫藥分開的未來，公立醫院藥學部門在做好醫院藥品供應保障的基礎上，也應積極開拓、開展以處方適宜性審核、安全用藥指導、臨床藥學服務為主的醫院藥事服務活動，以及諸如藥學教育、應用型藥學研究的擴展性藥學社會服務。在必要的管理法規建立之后，醫院執業藥師還能夠以多點執業甚至自由執業的形式提供社會化藥學服務，緩解社會藥房執業藥師數量和服務能力相對不足的狀況，為推動實現真正的“醫藥分業”創造技術和能力上的保障。

當下，作為醫院的藥學部門，應做到理性認識和未雨綢繆。我國公立醫院改革的重要目標之一是通過精益化管理，借助信息化、智能化手段，逐步把非醫療業務剝離出來，推進專業管理以提升醫療效率、提高醫療服務質量。在這樣的改革觀念指引下，醫院藥學部門的自身思想認識應符合時代要求，意識到醫院藥學面臨著重大轉型挑戰，理性認識和未雨綢繆，積極提升專業素質以具備專業化的藥學服務技能，以積極的心態擁抱藥學部門的功能轉型。惟其如此，作為社會健康服務重要的提供者——醫院藥學部門及藥師，才能在深化醫改的宏大社會背景下，最大限度地發揮自身專業知識和能力，有效的服務于社會，同時體現出醫院藥學部門這一重要的醫學事業有機體持續的專業生命。