放在公立醫(yī)院改革整體中對待

文／楊 悅

公立醫(yī)院藥房改革的目的是破除以藥補醫(yī)。這里的以藥補醫(yī)有兩層含義：一方面是指以藥品加成收入補助醫(yī)院醫(yī)療收入虧損；另一方面是以藥品回扣方式暗中補償醫(yī)師收入。對應(yīng)的，破除以藥補醫(yī)也有兩層含義。第一，公立醫(yī)院的藥品加成收入是醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源，改革目標就是要取消占比達40％以上的藥品加成收入，改革手段有提高財政補助投入、提高診療收入。第二，切斷醫(yī)藥利益聯(lián)系，即阻斷醫(yī)師開大處方以獲取回扣的利益驅(qū)動，解決問題的關(guān)鍵在于改變醫(yī)患之間的信息不對稱，有效監(jiān)督醫(yī)師的處方和診療行為。

補償機制改革伴隨藥房改革

早在2002年，國家發(fā)改委就曾啟動醫(yī)藥分開試點，但因政策不配套等原因，試點沒能繼續(xù)，“醫(yī)藥分開”未能全面落實。2009年，新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革展開，推進醫(yī)藥分開、改革以藥補醫(yī)機制、完善公立醫(yī)院補償機制重新提上日程。

新一輪醫(yī)改前，公立醫(yī)院藥房改革主要有兩種模式，即藥房托管模式和藥管中心模式。所謂藥房托管，即在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，醫(yī)院通過契約形式將藥房委托給具有一定經(jīng)營能力的醫(yī)藥企業(yè)進行有償經(jīng)營和管理，所有權(quán)仍屬于醫(yī)院，而經(jīng)營管理權(quán)則屬于托管企業(yè)，以廣西柳州、江蘇南京最為典型。該模式要素有：醫(yī)院將現(xiàn)有藥房、倉庫及設(shè)備設(shè)施有償提供給受托方使用，受托方承擔聘用人員工資、福利待遇及勞動保險；藥品采購、配送、經(jīng)營權(quán)交給受托方；制藥企業(yè)承擔藥學(xué)咨詢服務(wù)、繼續(xù)教育培訓(xùn)等義務(wù)；藥劑科管理職能、藥劑科人員身份和工資待遇不變；藥品以不高于招標掛網(wǎng)價銷售，即零差率銷售，但中草藥、中藥飲片除外。藥房托管模式的直接效果是藥品價格下降。由于藥品收入已不計入醫(yī)院收支，公立醫(yī)院不再受零差率所帶來的成本壓力影響，也不再受控制藥品費用占比的困擾。所謂藥管中心模式，即醫(yī)院將藥房剝離，成立政府全額撥款的事業(yè)單位，名稱為藥品（醫(yī)用耗材）管理中心或藥事服務(wù)監(jiān)管中心，藥品收支兩條線，中心負責藥品采購配送，藥劑科人員劃到中心，藥品加成全部取消或只有基本藥物加成取消，藥品加成收入或非基本藥物、醫(yī)用耗材加價部分全部返還醫(yī)療機構(gòu)；以獎代補或先上交后財政按加成測算劃撥額度。該模式需要以持續(xù)的政府投入維持中心運行，利益分配方式為醫(yī)院減少的藥品收入通過以獎代補或按比例撥款的形式予以填補。

新一輪醫(yī)改后，公立醫(yī)院改革以“完善補償機制”為突破口展開，隨著取消藥品加成政策的逐步推進，在其他補償途徑未能有效跟進的情況下，醫(yī)院面臨藥房管理成本如何負擔的問題。全國范圍內(nèi)公立醫(yī)院藥房改革開始多方式探索，主要有藥管中心模式、藥房托管模式、藥房社會化模式以及其他綜合改革模式，改革措施圍繞醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”展開，增加財政補助投入，控制不合理用藥。對于因藥品零差率銷售而減少的收入，有的財政直接負擔，有的財政和醫(yī)保分擔，也有財政、醫(yī)保和醫(yī)院三方共擔的，財政補償水平取決于地方財政實力。

藥房改革不能只是形式上分離

新一輪醫(yī)改前后，公立醫(yī)院藥房改革模式均實現(xiàn)了形式上的分離，但是否真能取消以藥補醫(yī)，還有待思考。

第一，單純地進行公立醫(yī)院藥房改革，未解決醫(yī)患信息不對稱問題。從目前情況來看，公立醫(yī)院藥房改革的各種模式，僅僅是為了應(yīng)對藥品零差率銷售，甩掉醫(yī)院藥房維持運行的成本包袱，并未從根本上解決醫(yī)師與患者信息不對稱的問題，也未切斷醫(yī)藥利益關(guān)系，特別是企業(yè)與醫(yī)院、企業(yè)與醫(yī)生的隱性利益關(guān)系。

第二，企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革難掩以藥補醫(yī)本質(zhì)。藥房托管和不完全托管均有企業(yè)參與，是醫(yī)院、托管企業(yè)與制藥企業(yè)的利益博弈，公立醫(yī)院急于甩掉零差率下藥房的成本包袱，托管企業(yè)希望借此壟斷醫(yī)院的藥品采購權(quán)、議價權(quán)，制藥企業(yè)因增加成本而不愿托管企業(yè)進入已經(jīng)形成的藥品流通環(huán)節(jié)。事實上，藥房托管和不完全托管模式下醫(yī)院和托管企業(yè)已經(jīng)形成利益共同體，只實現(xiàn)了形式上的醫(yī)藥分開，醫(yī)藥利益關(guān)系變得更加隱蔽，企業(yè)參與醫(yī)院藥房經(jīng)營后醫(yī)院不再受藥品費用占比等限制，如果缺乏監(jiān)督，大處方、高價藥、過度診查、回扣等問題也會在暗中進行，這與公立醫(yī)院藥房改革的初衷并不一致。

第三，企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革后，藥學(xué)服務(wù)和藥品調(diào)配質(zhì)量受到影響。醫(yī)院藥房的功能除了藥品調(diào)配外，還包括藥學(xué)服務(wù)與咨詢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等藥學(xué)技術(shù)工作。企業(yè)參與公立醫(yī)院藥房改革后，上述藥學(xué)技術(shù)工作改由托管企業(yè)承擔，有些醫(yī)院反映藥學(xué)服務(wù)以及技術(shù)性較強的中藥調(diào)劑工作質(zhì)量受到影響較大。醫(yī)院藥房原有藥師若也由企業(yè)管理，企業(yè)受利益驅(qū)動控制大處方意向降低，藥師的處方審核和處方監(jiān)督作用也會更加弱化。

尋求長效的藥房改革模式

從全國的實踐情況來看，公立醫(yī)院藥房改革沒有統(tǒng)一模式，目前的藥房托管、藥管中心等模式都是醫(yī)院為了規(guī)避藥品零差率銷售、政府補償不到位而采取的過渡性措施。從公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展角度來看，有一定的現(xiàn)實合理性，也存在缺陷，特別是隱含在背后的利益分配關(guān)系更應(yīng)引起政府部門的重視。從長遠來看，上述模式不應(yīng)成為公立醫(yī)院藥房改革的方向。藥房改革應(yīng)避免形式上的社會化，避免實質(zhì)上更加隱蔽的以藥補醫(yī)。

公立醫(yī)院藥房改革是一個系統(tǒng)工程，需要從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系重建角度來綜合考慮。公立醫(yī)院藥房改革應(yīng)放在公立醫(yī)院改革整體中對待，而不是單純降低藥品費用和藥占比。要想徹底解決以藥補醫(yī)，必須采取綜合改革措施，包括公立醫(yī)院管理體制改革、補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、績效與薪酬改革等。

公立醫(yī)院藥房改革還應(yīng)解決醫(yī)患信息不對稱的問題，可以考慮建立醫(yī)師處方監(jiān)督機制。從國外經(jīng)驗來看，無非是用3種途徑的處方來監(jiān)督。一是醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督，主要靠藥師。二是依靠保險支付方的支付審核監(jiān)督，保險支付方建立嚴格的審核標準和審核程序，通過DRGs、初級診療按人頭付費、總額預(yù)付等相結(jié)合的方式，達到藥品費用控制的目的。三是建立獨立的藥品處方監(jiān)督機構(gòu)，獨立于保險機構(gòu)與醫(yī)院以外，審核醫(yī)師處方等醫(yī)療行為的合理性。從國外經(jīng)驗來看，各種監(jiān)督模式綜合運用效果更好。我國也應(yīng)強化這3種處方監(jiān)督方式，特別是以門診藥房托管為代表的弱化處方監(jiān)督的情形應(yīng)予以干預(yù)。同時，我國應(yīng)建立與處方監(jiān)督機制相配套的醫(yī)師資質(zhì)退出機制，對于醫(yī)師回扣、大處方行為，除現(xiàn)行處罰方式外，增加吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的處罰并給予業(yè)內(nèi)警示。

公立醫(yī)院藥房無論怎樣改革，都需要藥學(xué)服務(wù)，需要藥師，也需要藥品。藥師和醫(yī)師應(yīng)是密切合作關(guān)系，醫(yī)師開處方，藥師監(jiān)督處方合理性、指導(dǎo)患者合理用藥、進行用藥教育、監(jiān)測藥品不良反應(yīng)等。公立醫(yī)院應(yīng)借鑒發(fā)達國家的藥房管理經(jīng)驗，提高藥品調(diào)配、處方傳遞、處方審核等方面的自動化程度，在減少人為操作導(dǎo)致藥品差錯的同時，讓藥師有更多時間直接面向患者、參與臨床診療活動。