PPP項目的選擇要素模型與運作模式

文／鄧 勇

在國家相關政策文件的指導下，醫療健康PPP項目的實踐運作也得以快速推進。國家發展改革委PPP項目庫公開發布的1043個PPP推介項目中，醫院建設相關的PPP項目共有77個，總投資超過500億元。

醫療健康PPP選擇要素模型

雖然醫院較之業務單一的PPP項目而言技術要求復雜、運營內容多樣、邊界彈性充分，涉及產權屬性、運營設計、融資需求、改擴建需求、項目狀況、風險分配框架、項目投資收益水平、收費定價機制、期滿處置等多種要素選擇類型，但是考慮到目前的主流情況，將醫療健康PPP項目選擇要素模型主要歸為4類：醫院產權屬性、醫院項目類型、運營結構安排和投資市場熱度。

醫院產權屬性。在我國，從產權屬性方面來看，醫療機構主要分為兩大類：第一類為公辦醫療機構，通常為政府舉辦的醫療機構（含一部分國有企業或事業單位舉辦的醫療機構，目前大多數進行了改制），在我國的醫療體系中居于主導地位；第二類為社會辦醫療機構，包括非公立非營利性醫療機構和營利性醫療機構，主要為民營企業、社會團體舉辦的醫療機構以及混合所有制醫療機構。醫院PPP運作的產權屬性的政府定位對于政府方的支出責任、項目控制、政策安排以及社會資本方的投資方向、回報預期、風險識別、參與興趣具有決定性的影響作用，為醫療機構PPP運作模式決策的基礎要素。

醫院項目類型。在產權要素的基礎之上，醫療機構PPP運作的項目類型可以歸納為建設類、運營類兩類。以建設為核心內容的醫療機構項目主要包括新建、遷建、改擴建、續建等形式；以運營為核心的醫療機構項目主要包括公立醫療機構產權轉移、委托運營、托管等形式；部分項目兼具以上兩類項目的混合形式。以上分類在一定程度上確立了項目內容、項目需求、潛在社會資本采購方向等內容，是醫療機構PPP運作模式決策的方向要素。

運營結構安排。一般醫療機構項目的運作內容囊括核心醫療服務、基本行政后勤服務、醫療信息化服務和醫療供應鏈管理（包括醫療器械、醫療藥品、醫療耗材等內容），根據政府承諾安排和項目發展現狀，可以延伸至醫療工程設計咨詢、醫療工程建設、醫療服務培訓、醫療管理或服務輸出、配套經營性設運營管理、周邊經營性資源開發等方面。以上運作范圍和結構的設計在一定程度上影響政府方的公共服務供應品質和社會資本的回報預期、投資興趣以及項目采購的競爭可行性，是非營利性醫療機構PPP運作模式決策的調節要素。

投資市場熱度。潛在社會資本機構覆蓋領域包括：投資端——專注醫療產業鏈的股權投資機構、綜合性醫療投資機構、大型跨界產業資本集團、金融機構等財務投資方；建設端——大型工程設計咨詢公司、傳統基建施工公司、醫療專業工程施工企業；運營端——大型綜合性醫療機構、醫藥制造企業、醫藥物流企業、醫用設備租賃公司、醫院管理公司（物業管理公司）。以上潛在社會資本在投資項目方面均有獨特的偏好要求，從而形成了對于醫院項目的不同細分投資市場；不同的細分投資市場參與者熱度在一定程度上影響政府方對于醫療公共服務項目產權屬性、產出品質和項目收益預期以及項目采購競爭程度的判斷、選擇，是非營利性醫療機構PPP運作模式決策的參考要素。

醫院PPP運作模式

考慮到營利性醫院的易操作性和非公益價值等因素，以下僅為非營利性醫院PPP項目的運作模式分類。

委托運營。委托運營模式堅持政府產權，主要是引進社會資本提升醫院經營運作效率。具體操作方式為政府財政出資建設公立醫院，產權歸屬政府所有，通過嚴格的政府采購服務程序選擇社會資本合作伙伴，由中標社會資本設立區域項目公司（也可以直接由社會資本作為項目公司，政府可以指定機構參股）；衛生主管部門授予項目公司約定期限內的特許經營權；由項目公司負責新建醫院項目的整體或部分運營；公立醫院定期支付委托運營服務費；特許經營期限結束后雙方合同關系結束。

“建設——租賃——移交”模式（簡稱BLT模式）。BLT模式相對比較簡單，主要是為了解決政府建設過程中的資金不足問題。具體操作方式為政府授權衛生主管部門作為項目實施機構，通過嚴格的PPP政府采購程序選擇社會資本合作伙伴，并指定專門的政府投資主體與中標社會資本共同組建項目公司；衛生主管部門授予目公司約定期限內的特許經營權；由項目公司負責新建醫院項目的設計、融資、建設；新醫院建設完成之后直接移交給政府指定辦醫主體用于設立公立醫院（或存量公立醫院），同時由政府或醫院支付社會資本新建資產可用性服務費，使得社會資本獲取合理的投資回報；特許經營期限結束后項目公司將全部資產無償移交給政府指定公立醫院。

“建設——運營——移交”模式（簡稱BOT模式）。BOT模式的具體操作方式為政府授權衛生主管部門作為項目實施機構，通過嚴格的PPP政府采購程序選擇社會資本合作伙伴，并指定專門的政府投資主體與中標社會資本共同組建項目公司；衛生主管部門授予項目公司約定期限內的特許經營權，由項目公司負責醫療建設項目的施工優化、融資與建設管理工作，項目建成后以資產可用性服務的形式提供給政府指定的辦醫主體用于設立公立醫療機構（或直接提供給存量公立醫療機構），同時項目公司通過后勤托管（含環衛保潔、停車場管理、食堂供應、醫廢處理等內容）、醫院管理咨詢服務輸出、醫療信息化服務、醫療供應鏈服務、醫院配套商業設施運營等方面的運營內容（甚至包括健康體檢、康復養老等），充分挖掘醫院非核心醫療服務方面的運營價值，以提升社會資本方的經營收入，從而整體降低政府支出義務，以上運營收益與合理回報的差額部分由政府通過可行性缺口補助的方式進行收入補償；經營期滿后項目公司將項目設施無償移交給指定公立醫院。

“建設——擁有——運營”模式（簡稱BOO模式）。BOO模式與以上3種模式的不同之處在于通過項目公司自主設立非公立醫院的方式，補償醫療資源不足以增加醫療服務供應。具體操作方式為政府授權衛生主管部門作為項目實施機構，通過嚴格的PPP政府采購程序選擇社會資本合作伙伴，并指定專門的政府投資主體與中標社會資本共同組建項目公司；衛生主管部門授予項目公司約定期限內的經營權，由項目公司負責醫療機構項目的設計、融資、建設、運營和維護，建成后設立獨立的混合所有制醫院，項目公司通過自主設計與醫院之間的收入結構和交易結構，合理平衡投資回報、稅費優惠和可持續運營之間的關系，經營期滿后項目公司自行選擇繼續運營或進行資產處置。

“改建——擁有——運營”模式（簡稱ROO模式）。ROO模式與BOO模式不同之處在于主要增加了公立醫院改制的問題，以增資擴股方式解決改擴建資金問題。具體操作方式為政府授權衛生主管部門作為項目實施機構，通過嚴格的PPP政府采購程序選擇社會資本合作伙伴，以一家或幾家公立醫院資產出資成立項目公司，通過增資擴股方式引入中標社會資本（也可以由雙方共同組建項目公司，政府以資產出資，社會資本現金出資）；衛生主管部門授予項目公司約定期限內的經營權，由項目公司負責公立改制后的醫療機構項目的融資、改擴建、 運營和維護，項目公司通過自主設計與醫院之間的收入結構和交易結構，合理平衡投資回報、稅費優惠和可持續運營之間的關系，經營期滿后項目公司自行選擇繼續運營或進行資產處置。

（注：江蘇現代資產投資管理顧問有限公司醫療健康事業部對此文亦有幫助）