簽約服務“穩”上下功夫

文／楊金俠

2013年4月，國家衛生計生委出臺《關于開展鄉村醫生簽約服務試點的指導意見》，提出“要在農村地區探索開展村醫簽約服務試點工作，轉變村醫服務模式”。這標志著簽約服務試點工作在我國農村地區正式拉開帷幕。2016年，筆者帶領團隊，選取江蘇省鹽城市大豐區、福建省龍巖市長汀縣、安徽省阜陽市潁州區和亳州市蒙城縣作為樣本，在4個縣（區）的22家鄉鎮衛生院和141個村衛生室進行了現場調查，收集了村醫簽約服務工作開展情況的定性資料與定量資料。

基層首診得到逐步落實

村醫簽約服務實施以來，不僅為農村居民提供了方便、連續、綜合的衛生服務，而且在促進分級診療制度逐步建立、不斷提升農村居民健康素養等方面起到了重要作用。

第一，村衛生室醫療設施條件改善，服務項目和種類增多，年處方數逐年增加，基層首診得到逐步落實。

江蘇省大豐區從2014年開始實施基層醫療衛生機構提檔升級工程，在完成村衛生室房屋建設的同時，按每個村衛生室3萬元的標準配備電腦、空調、辦公桌椅、檢查床、輸液椅、觀察病床等設備，并為每個開展簽約服務的村衛生室配備了健康一體機。福建省長汀縣為做好村醫簽約服務的基礎保障工作，加快推進村衛生室標準化建設，投資613萬元為村衛生室配備急救設備、健康自動設備和相關健康設施，同時建立完善簽約服務中的臺賬管理、規范醫療、雙向轉診等制度。安徽省潁州區和蒙城縣為開展村醫簽約服務的村衛生室增配了一些適宜設備，如臺式電腦、冷藏柜、簡易康復設備、中醫神燈、霧化器、吸痰器、簡易呼吸機、心電圖、耳鼻鏡、眼底鏡等；同時，開通10兆光纖寬帶，建立新農合、基本公共衛生服務、藥品出入庫管理等信息系統，并與區域衛生信息平臺實現互聯互通。

隨著硬件設施的改善，各地村衛生室提供的服務項目也出現了變化。例如，增加中醫技術對慢性病的規范治療，實行藥品零差率銷售，增加免費咨詢、專家義診、專家講座、篩查隨訪等服務，開辟綠色通道規范轉診服務等。

簽約服務促進了基層首診制度的建立，也避免了強制基層首診引發的沖突。調查收集了樣本地區村衛生室2012年～2015年的年處方數，總體情況呈上升趨勢，且自2013年簽約服務開展以后年處方數呈大幅增加。現場調查顯示，江蘇省大豐區自簽約服務開展以后，簽約對象遵醫行為大大改善，基層衛生資源利用率提高。2013年以來，該地區村衛生室診療人次年均增長13％；同期，區內一級、二級醫療機構門診人次基本持平。福建省長汀縣自簽約服務開展以后，村醫作為第一簽約責任人，村醫的門診量由原來的7.8人次／天增加到16.1人次／天。

第二，村醫培訓機會不斷增多，服務能力及服務質量得到提升，收入待遇隨門診服務量的增加而逐年增長，簽約服務積極性提高，醫患關系得到改善。

數據顯示，簽約后村醫的收入有所增加，簽約前村醫平均收入為35724.9元，簽約后平均收入為42386.3元。其中，江蘇省大豐區開展簽約服務后，村醫年平均收入增長了16.2％，簽約服務費直接收入占總收入比例達12％左右。參與服務的衛生院團隊醫生在績效工資外也得到了相應的補償，其參與健康管理的積極性也得到調動，加快了基層醫生向“健康守門人”的角色轉變。

第三，村民的健康素養水平和健康意識得到提高，門診就診、重點疾病控制等情況得到較大改善。

從村民的疾病控制率來看，總體上，自2013年起，高血壓、糖尿病和重性精神病患者疾病控制率均呈上升趨勢，其中高血壓與糖尿病疾病控制率提高相對顯著。

簽約服務遇共性挑戰

通過3省4地的調研發現，村醫簽約服務在取得顯著成效的同時，也面臨諸多問題和挑戰，其中一些是共性問題。

村醫數量不足，隊伍老化嚴重。在被調查者中，年齡在40歲～50歲的村醫居多，占總人數的34.84％；60歲以上的村醫占比為11.82％，且絕大多數為退休返聘人員。如龍巖市每個村衛生室村醫數大多是1人，每千農業人口村醫數不足1人，且部分村醫有超齡在崗現象。村醫年齡老化和能力不足、村醫退出機制的不健全等，將影響簽約服務工作的推進。

村醫工作任務重、醫療風險大。農村地區住戶零散，村醫數量本就不足，加上基本公共衛生服務項目的實施，大量的入戶隨訪、健康檔案和網絡資料填報工作使村醫工作量大大增加，且對于老年村醫來說，電腦及手機數據終端操作是一大考驗。因此，對于基本醫療服務，村醫往往顧此失彼。此外，除了大豐區，其他樣本地區均未建立村醫醫療責任保險制度，出現醫療事故無相應保障，已嚴重影響村醫的工作積極性。

村民簽約積極性不高，對簽約服務認識不到位。由于傳統健康觀念已經根深蒂固，日常的預防保健工作在農村地區未能得到相應的重視，居民簽約缺乏積極性。而且，大多數簽約服務內容僅停留在基本公共衛生和基本醫療服務范疇，簽約與未簽約享受的服務差別不大，增加了簽約服務活動開展的難度。座談中，部分村醫反映由于宣傳不到位，部分村民對簽約服務理解不夠全面、透徹，對于村醫簽約服務期望比較高，認為簽約繳費就能享受到全方位的服務，有時會出現半夜打電話要求村醫上門治療的現象。

補償機制不完善，村醫收入水平低。由于基本藥物制度的實施，村衛生室的藥品收入大幅下降；同時，受服務能力所限，村衛生室不能通過其他服務渠道得到補償，因此村衛生室虧損愈加嚴重。雖然開展了簽約服務，但由于各項補助資金的時滯性以及缺乏專項補助資金，村醫很難及時、足額收到經費與補償，村醫的工作積極性明顯降低。此次調研發現，安徽省潁州區和蒙城縣村醫年收入均在兩萬元左右，個別村醫收入在1萬元左右，村醫的生活難以為繼，部分村醫選擇辭職外出務工。

村醫養老問題亟待解決。通過座談交流及現場考察發現，養老問題在村醫簽約服務中依舊是呼聲強烈的部分。3個樣本省份中，僅江蘇省大豐區參照靈活就業人員使得部分村醫參加企業職工養老保險。安徽省潁州區和蒙城縣依舊是按照村醫的工作年限給予補助。福建省除了部分符合政策的村醫享受靈活就業保障政策外，還有相當一部分村醫只能享受城鄉居民社會養老保險，并且在年滿60周歲退出村醫隊伍后也不能享受相應的生活補助。

績效機制不完善，“大鍋飯”現象嚴重。盡管各地在制度上已明確簽約服務工作的考核方式和基本內容，但在實際工作層面鮮有付諸于實踐的。而且，將簽約服務的獎勵資金納入績效考核中，村醫感受并不明顯，在一定程度上挫傷了村醫的積極性。

除了上述共性問題外，調研發現三個樣本地區亦存在各自不同的問題。例如，簽約居民的健康知識與理念掌握情況較好，但健康行為和健康技能水平尚有提升空間；村民健康意識不強，日常隨訪、體檢等履約活動需要發放小禮物才能進行，村衛生室財力難以維持。

放慢腳步 檢視簽約服務發展之路

在未來漫長的道路上，如何保障簽約服務能夠持續穩步推進？不如放慢腳步，查找薄弱環節，對簽約服務實施情況進行全面檢視。

第一，加強鄉、村兩級衛生人力建設，用待遇留住人才。

村衛生室乃至鄉鎮衛生院人力不足、后繼乏人的現狀，在相當長的一段時期內無法改變。為加強鄉、村兩級衛生人才建設，調研組建議，首先，創新招錄機制，對于符合條件的人員納入鄉鎮衛生院編制管理，從而引導醫學院校畢業生和有執業資格的人員到村衛生室工作。其次，重視本土化人才培養，采取訂單式方式，與高校聯合定向招生、定向就業，培養一批留得住、用得上的本土化衛生人員。再次，加強現有衛生人員轉崗培訓，利用計劃生育與衛生整合的契機，對鎮、村兩級現有從事計劃生育技術服務的衛生人員進行轉崗培訓，使他們成為合格的村級醫療衛生“守門人”。此外，根據農村地區的實際情況，因地制宜地建立鄉鎮衛生院對村衛生室的巡診制度，尤其是在交通便捷、鄉鎮衛生院醫療服務半徑10公里以內的平原、丘陵地區，這樣不僅能解決村衛生室人力不足的現實問題，而且也是推進全科醫生簽約服務的有效手段。

對于村醫現有隊伍的培訓，也應重新定位。建議在明確村醫工作職責和內容的基礎上，篩查出其服務能力相對薄弱的環節，依據需求有針對性的進行培訓，避免千篇一律的培訓模式所帶來的效率低和資源浪費等現象。在培訓中，應組織有效的考核，建立評優機制，如頒發證書及發放獎金等，提高培訓效果和質量。在培訓經費方面，應由地方財政列入預算，用于村醫和培訓機構的補貼及獎勵。

待遇是留住人才的關鍵，建議各地創新激勵模式，完善村醫養老等保障措施。對于經濟條件好的地區可以參照江蘇省大豐區，在努力提高村醫收入的同時，為村醫爭取“準事業待遇”，通過購買企業養老保險、工傷保險、職工醫療保險、醫療責任保險等方式，構建村醫職業化的立體保障。對于經濟條件一般的地區則可參照福建省長汀縣的做法，對符合參加“城鎮靈活就業人員”養老政策的村醫，在自愿的基礎上納入參保范圍，其參保費用由鄉鎮衛生院給予一定補助。

第二，創新支付機制，促進簽約服務可持續發展。

村醫簽約服務涵蓋基本醫療、基本公共衛生服務等，但現行的支付模式依舊是對基本醫療、基本公共衛生服務等的分開考核、分開支付。因此建議，一方面，將各籌資渠道的經費打包后支付，即將醫保基金、各級財政投入的基本公共衛生服務經費以及相關非個人支付的費用打包后，首先匯總到當地衛生行政部門，然后再根據考核結果統一支付給村醫。另一方面，可將多種支付方式相結合，如對于簽約服務包內的免費項目可實行按人頭付費方式，對于服務包外的自費項目則實行以按項目付費方式。

第三，強化考核與評價，保證簽約服務質量和效果。

衛生行政部門需結合簽約服務工作實際，制定涉及服務內容、執業范圍、安全管理、考核評價等的規范、標準和規章等。加強簽約服務工作的日常監督管理，嚴格執行服務質量和效果考核，并將考核結果與村醫收入掛鉤。合理確定村醫的勞務收入，包括基本工資、績效工資以及簽約服務費3部分。其中，基本工資主要結合村醫的工齡、執業資格來確定；績效工資需通過對簽約服務質量、重點疾病（如高血壓、糖尿病）管理效果、處方數、簽約居民健康行為改善、健康素養提升等的綜合評價后確定，這部分的比例適當加大；簽約服務費則根據簽約服務對象的數量和構成來確定。

第四，引入競爭機制，滿足居民多元化簽約服務需求。

目前，我國村醫的服務對象、工作環境相對比較固定，一般局限于所在村，基本沒有跨村簽約的情況，即使一個村衛生室有多個村醫，簽約時也會按照“劃片”的原則負責簽約，村醫之間缺乏競爭意識，村民亦不能自由選擇和自主簽約。允許居民自由選擇簽約醫生，不僅能有效促進簽約醫生之間的競爭，還能激勵簽約醫生通過提高服務質量來吸引更多的居民。因此，建議開展跨村簽約試點，以此來促進村醫之間的公平競爭，提高簽約服務質量。此外，為保障患者多元化的用藥需求，增強簽約服務吸引力，建議基層醫療機構可依據患者病情需要適當放寬用藥品種、規格，或者參照江蘇省大豐區的經驗，允許村衛生室從鄉鎮衛生院代購慢性病用藥。