免費促進公平可及

文／管曉東 史錄文

為人人提供負擔得起的基本藥物是聯合國千年發展目標之一，旨在使每一個社會成員都能有相同的機會獲得藥物，不會因為其所擁有的社會權利不同而出現差別。我國經濟發展已達到中等收入國家水平，應當擴大針對糖尿病、高血壓等慢性病免費用藥范圍，并通過對基本藥物免費，進一步促進藥品公平可及。

多國均有免費用藥政策

國際上一般通過制定免費用藥政策來保障藥品的公平可及。世界衛生組織收集了2009年～2011年105個國家的醫藥概況文件，均涉及免費用藥政策（不包括中國）。105個成員國按收入劃分，包括低收入國家22個，中等偏下收入國家31個，中等偏上收入國家27個，高收入國家25個。105個國家的免費用藥政策覆蓋人群主要集中在無支付能力的患者、5歲以下兒童、孕婦、老年人4類人群。其中，針對無支付能力患者提供免費藥物的國家最多，有74個，占70.5％；針對5歲以下兒童免費的國家73個，針對孕婦免費65個，針對老年人免費國家最少，為59個。105個國家免費用藥政策覆蓋藥品分為基本藥物，慢性病用藥，瘧疾、肺結核、性傳播、艾滋病等傳染病用藥以及兒童免疫規劃疫苗。研究進一步發現，105個國家中有30個國家針對以上特定人群和特定藥品均實現免費供給。

105個國家中，有88個國家明確提及了關于免費用藥的籌資方式，主要包括政府財政直接支付、醫療保險、國際援助。其中，有22個國家通過政府財政直接支付方式提供免費藥品，以利比里亞為例，由于剛剛結束內亂，政府建立了免費用藥政策；有60個國家通過醫療保險的方式進行免費用藥籌資，包括全民健康保險、社會保險和私人保險等，以克羅地亞、黑山、土耳其等16個國家為例，通過強制性全民健康保險對所有基本藥物或國家處方目錄中的藥物進行全額報銷，幾內亞、津巴布韋、巴拿馬等7個國家通過社會保險實現部分藥物免費供給，有37個通過國家私立保險計劃實現藥物免費使用；有5個國家通過國際援助的方式免費提供藥物。

各國免費用藥政策實現形式不盡相同，大致分為3種：針對所有藥物免費，如博茨瓦納和贊比亞免費提供所有藥品；特定醫療機構藥品免費，如沙特阿拉伯公民在所有政府辦醫療機構可以免費獲得藥品，圖瓦盧公民在公共衛生系統可以免費獲取處方藥物，烏干達患者在政府舉辦的醫院或政府指定的醫院就醫時，無論是門診還是住院，所有藥品均免費提供，萊索托規定只有社區醫療機構提供的藥物是免費的，在醫院就診會收取高額費用；與醫療保險政策結合，奧地利99％的人口享有社會醫療保險，可以對報銷目錄內的藥品進行全額報銷。

我國免費用藥政策范圍不大，從國家層面目前主要針對艾滋病、結核病、瘧疾、血吸蟲病等疾病用藥和兒童疫苗實施免費政策。這些疾病免費用藥的資金主要來源于中央財政、地方政府以及慈善基金項目等。除國家層面免費用藥政策外，各地區還進行了不同的嘗試。如北京、長沙、上海等城市針對重癥或者貧困精神病患者出臺了免費用藥政策；上海還針對農村高血壓病人制定免費用藥政策；浙江臨海和臺州針對高血壓、糖尿病和重癥精神病這3類慢性病患者提供國家基本藥物范圍內藥品；合肥市廬陽區自2013年開始，依托政府辦基層醫療衛生機構開展針對高血壓、高血脂和糖尿病等慢性病患者免費使用國家基本藥物的嘗試。

公共產品應有屬性

促進藥品公平可及是法律和現實的需求，保障包括藥品在內的衛生設施和衛生服務的公平可及，是國家履行其保護健康權的重要職責之一。免費用藥是促進藥品公平可及的重要手段，一項服務是否應當免費提供，需要首先考察其是否具有公共產品屬性。經濟學認為，公共產品具有消費的非競爭性和收益的非排他性兩個明顯特點。消費的非競爭性是指任何一個消費者對于某種產品的消費不會影響其他消費者的消費，收益的非排他性指某種產品一旦被提供，就不能排斥社會中任何人消費該產品。藥品明顯屬于消耗品，但藥品作為一種特殊的消耗品，從保障其公平可及的角度講，政府應當保證患者能夠持續穩定的獲得藥品而使其具有消費上的非競爭性，保證患者可以不受限制的獲得藥物而使其收益沒有排他性，從而使藥品具備準公共產品屬性。對于準公共產品的提供，一般都是通過建立公共財政，對使用者免費提供。如疫苗的免費接種，從經濟學角度來講，疫苗的消費和使用收益都具有排他性，不屬于公共產品，但包括中國在內，106個國家中有100個國家通過免費提供兒童免疫接種，促使其具備準公共產品屬性，保證人人公平享有。因此，免費用藥是促進藥品公平可及的重要手段。當然在免費使用環節中，政府要制定合理的分配制度和檔案記錄，由醫生作為“守門人”防止過度消費和浪費。

免費范圍應側重慢性病

免費用藥政策應關注缺乏保障人群。缺乏保障人群分為經濟缺乏保障和疾病缺乏保障人群。在世界衛生組織收集的105個國家中，針對無支付能力的患者實施免費用藥政策的國家最多，以保障這部分人患病時能夠得到最基本的醫療照顧。而缺乏保障的疾病以傳染病居多，各國免費用藥涉及的疾病還體現了地區間差異，如美洲針對性病免費、東南亞針對瘧疾免費。結合我國免費用藥范圍和糖尿病、高血壓等慢性病高發的現狀，提示了進一步擴大免費用藥的方向。

基本藥物免費是保障中國藥品公平可及的重要基礎。2013年7月，世界衛生組織執委會第134屆會議通過了“基本藥物可及性”議題，要求加強基本藥物的可獲得性和可負擔性。中國國家基本藥物政策的根本目標是保證人人享有基本醫療衛生保健，解決不同地區居民藥品可及性和公平性問題。但是基本藥物報銷制度依附在現有醫保體系中，城鎮患者基本藥物政策報銷比例高于農村居民，“公平可及”的基本藥物制度其實并不公平。105個國家中，有54個國家實現基本藥物免費使用，包括萊索托、巴基斯坦和印度尼西亞3個低收入國家。基本藥物作為從所有藥物中遴選出的對大多數人群健康有重要意義的藥物，基于其目標和實施效果，政府有責任將基本藥物作為公共產品提供給廣大居民，這樣既覆蓋了經濟缺乏保障人群，又涵蓋了大多數常見病，以保證人人公平享有藥品，擴大中國藥品公平可及的范圍。