視覺訓練對間斜視術后單視恢復的臨床效果研究

黎宗漢 柯 毅 譚思敏 趙桂玲 梁德茂

廣東醫科大學附屬醫院，廣東湛江 524001

視覺訓練對間斜視術后單視恢復的臨床效果研究

黎宗漢 柯 毅 譚思敏 趙桂玲 梁德茂

廣東醫科大學附屬醫院，廣東湛江 524001

目的探討視覺訓練對間斜視術后雙眼單視功能恢復的臨床效果，從而為臨床患者視覺訓練提供科學依據。方法選擇2015年1月～2016年6月在我院眼科接受治療的行間歇性外斜視手術的患者70例作為研究對象，對所有患者進行常規眼科檢查、斜視專科檢查、融合視和立體視測量后對其進行外斜視矯正術，術后復查眼位并檢查融合視和立體視，術后15天采用DV-100視覺診療系統進行訓練，3個月后檢查患者的融合視和立體視。比較所有患者手術前、手術后、手術后3個月雙眼容和視、遠近立體視變化情況。同時將患者根據年齡分為9～14歲組和15～32歲組，觀察并比較不同年齡組患者視覺訓練效果。結果所有患者手術前、手術后以及術后視覺訓練3個月后的平均融合值比較差異顯著（P＜0.01），其中手術前后數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），而視覺訓練3個月后，患者平均融合值明顯好于手術前和手術后（P＜0.01）。同時斜視手術前后，9～14歲組以及15～32歲組患者平均融合值比較無明顯差異（P＞0.05），3個月的視覺訓練后9～14歲組患者融合視提高幅度明顯大于15～32歲組（P＜0.05）。所有患者手術前、手術后以及視覺訓練3個月后立體視恢復情況比較差異顯著（P＜0.05），其中手術前后數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），而視覺訓練3個月后，患者立體視恢復情況明顯好于手術前和手術后（P＜0.05）。結論間歇性視覺訓練通過采用視覺訓練設備，協調訓練患者的手、腦和眼，可有效促進患者術后雙眼單視的恢復，且患者接受手術時年齡越小，其雙眼單視功能恢復越好，值得臨床推廣應用。

斜視；間歇性外斜視；視覺訓練；雙眼單視功能

斜視是眼外肌疾病的一種，是指兩眼無法同時注視目標，是導致雙眼視功能異常最為常見的原因之一[1]。斜視不僅會因為眼位的偏斜造成視覺混淆和復視，產生視網膜異常對應以及單眼抑制，導致紋狀皮層中雙眼視覺細胞數量明顯降低，從而嚴重影響患者的視覺功能，患者多伴隨有屈光參差、弱視、融像能力差或無融像能力、遠近立體視差等癥狀[2]。同時，斜視還會影響外觀，造成心理困擾。斜視可分為麻痹性斜視和共同性斜視兩大類，間歇性外斜視則是介于恒定性外斜視和外隱斜中的一種斜視，多發于兒童的早期。間歇性外斜視患者視軸往往是分開的，當看近處時可保持正位；而看遠處時，融合性散開幅度查超過融合性集合幅度，產生外斜[3]。雙眼視覺功能訓練主要是通過脫抑制建立同時知覺，糾正異常視網膜，并相應增加融合功能，從而有效促進患者立體視的恢復[5]。目前，國內常用的視覺訓練方法包括實體精、同視機以及視知覺學習軟件等[6]。間歇性外斜視由于其是處于外斜位和正位之間交替變換的一種斜視，因此其為患者早期雙眼視功能的建立和恢復保留了良好的機會[7]。但國內對雙眼視恢復的研究較少，且缺乏具體性和統一性，多數患者術后會放棄訓練，從而影響視力的恢復。本研究則主要是對視覺訓練對間斜視術后雙眼單視功能恢復的臨床效果進行探討，從而為臨床患者視覺訓練提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～ 2016年6月在我院眼科接受治療的行間歇性外斜視手術的患者70例作為研究對象。其中男37例，女33例，年齡9～32歲，平均（20.6±4.9）歲，病程0.5～14年，平均（4.8±1.6）年。其中9～14歲患者36例，15～32歲組患者34例。

1.2 納入標準

（1）患者均被確診為間歇性外斜視，手術前融合視和立體視異常；（2）全身情況良好，可接受手術治療；（3）雙眼前節和眼底正常且無器質性病變；（4）年齡在9歲以上，發病年齡在5歲之后；（5）斜視度超過15Δ；（6）雙眼矯正視力≥0.8；（7）視網膜對應關系正常；（8）患者資源接受手術治療。

1.3 排除標準

（1）眼球運動明顯異常者；（2）伴有眼前節和眼底疾病者；（3）視網膜對應關系異常者；（4）伴有明顯的眼球震顫或垂直斜視等其他類型斜視者；（5）對檢查和訓練依從性差者。

1.4 檢查及手術方法

眼科常規檢查：包括單眼裸眼視力以及眼光后戴鏡視力，雙眼直接檢眼鏡檢查眼底疾病，雙眼裂隙燈光學生物顯微鏡檢查眼前節疾病。眼球運動檢查：眼睛朝9個方向運動，觀察眼球運動情況。斜視度檢查：首先采用角膜映光法根據角膜映光點位置粗略計算斜視度，之后采用三棱鏡加遮蓋試驗分別在33cm和6m處檢查其近距和遠距斜視度，最后應用同視機劃片檢查斜視度。現狀鏡檢查：檢查患者視網膜對應關系。隨機點立體視圖（Titmus）：檢查患者是否有近立體視，并測量立體視量。DV-100視覺診療系統：檢查患者雙眼視的融合視和立體視。手術方法：主要采用雙外直肌后徒加內直肌縮短的手術方式，其中集合不足型間歇性外斜視以內直肌縮短為主，外直肌后徒為輔的手術方法。術后復查：裂隙燈檢查傷口，觀察縫線是否在位，角膜映光法、三棱鏡加遮蓋法以及同視機法檢查術后眼位，觀察矯正情況。術后雙眼單視復查：術后采用DV-100視覺診療系統觀察并疾記錄患者融合視和立體視情況，同時對患者進行相應的DV-100視覺系統訓練，術后15d開始，2次/d，20min/次；術后3個月復查雙眼單視：術后訓練3個月后采用DV-100視覺診療系統再次觀察并記錄患者的融合視和立體視情況。

觀察并比較所有患者手術前、手術后以及視覺訓練3個月后的平均融合值好立體視恢復情況。同時將患者根據年齡分為9 ～ 14歲組和15～ 32歲組，觀察并比較不同年齡組患者視覺訓練效果。

1.5 統計學分析

本研究記錄所得數據均采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者手術前后和視覺訓練后平均融合值比較

所有患者斜視手術前、手術后以及視覺訓練3個月后的平均融合值經方差分析結果顯示，不同時期數據比較差異有統計學意義（F=306.317，P＜0.01）。其中兩兩比較結果顯示：斜視手術前后患者平均融合值比較無統計學意義（P＞0.05），而視覺訓練3個月后的平均融合值（1.95±0.52）°明顯優于斜視手術前（0.78±0.09）°和手術后（0.79±0.09）°，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 所有患者手術前后和視覺訓練后平均融合值比較（°）

表1 所有患者手術前后和視覺訓練后平均融合值比較（°）

注：與斜視手術治療前相比，*P＜0.01；與斜視手術治療后相比，#P＜0.01

時間點 n 平均融合值 F P斜視手術治療前 70 0.78±0.09 306.317 ＜0.01斜視手術治療后 70 0.79±0.09視覺訓練3個月后 70 1.95±0.52*#

2.2 所有患者手術前后和視覺訓練后立體視恢復情況比較

所有患者斜視手術前、手術后以及視覺訓練3個月后的立體視恢復情況經方差分析結果顯示，不同時期數據比較差異有統計學意義（F=9932.176，P＜0.01）。其中兩兩比較結果顯示：斜視手術前后患者平均融合值比較無明顯差異（P＞0.05），而視覺訓練3個月后的立體視恢復情況（77.43±3.25）＂明顯優于斜視手術前（724.28±34.51）＂和手術后（722.47±33.92）＂，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 所有患者手術前后和視覺訓練后立體視恢復情比較（＂）

表2 所有患者手術前后和視覺訓練后立體視恢復情比較（＂）

注：與斜視手術治療前相比，*P＜0.01；與斜視手術治療后相比，#P＜0.01

時間點 n 立體視 F P斜視手術治療前 70 724.28±34.51 9932.176 ＜0.01斜視手術治療后 70 722.47±33.92視覺訓練3個月后 70 77.43±3.25*#

2.3 不同年齡段患者平均融合值比較

9～14歲組患者和15～32歲組患者斜視手術前后以及視覺訓練3個月后平均融合值比較均具有明顯差異（F=10683.451，P＜0.01；F=9411.396，P＜0.01）。而治療前后，兩組患者平均融合值比較均無明顯差異（P＞0.05），但視覺訓練3個月后，兩組患者平均融合值均明顯優于手術治療前后，且9～14歲組患者平均融合值明顯優于15～32歲組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 不同年齡段組患者平均融合值比較（°）

表3 不同年齡段組患者平均融合值比較（°）

注：與斜視手術治療前相比，*P＜0.01；與斜視手術治療后相比，#P＜0.01

時間點 9～14歲組 15～32歲組 t P斜視手術治療前 0.80±0.12 0.77±0.10 1.973 ＞0.05斜視手術治療后 0.80±0.13 0.78±0.09 1.976 ＞0.05視覺訓練3個月后 2.15±0.43*#1.63±0.54*# 4.121 ＜0.05F601.681 151.969P＜0.01 ＜0.01

2.4 不同年齡段患者立體視恢復情況比較

9～14歲組患者和15～32歲組患者斜視手術前后以及視覺訓練3個月后立體視恢復情況比較均具有明顯差異（F=601.681，P＜0.01；F=151.969，P＜0.01）。而治療前后，兩組患者平均融合值比較均無明顯差異（P＞0.05），但視覺訓練3個月后，兩組患者立體視恢復情況均明顯優于手術治療前后，且9～14歲組患者立體視恢復情況明顯優于15～32歲組患者（P＜0.05）。見表4。

表4 不同年齡段組患者立體視恢復情況比較（°）

表4 不同年齡段組患者立體視恢復情況比較（°）

注：與斜視手術治療前相比，*P＜0.01；與斜視手術治療后相比，#P＜0.01

時間點 9～14歲組 15～32歲組 t P斜視手術治療前 676.13±32.49 775.61±34.59 0.065 ＞0.05斜視手術治療后 673.51±33.10 773.57±34.06 0.153 ＞0.05視覺訓練3個月后 72.78±3.02*#83.46±4.45*#18.924 ＜0.05F10683.451 9411.396P＜0.01 ＜0.01

3 討論

間歇性外斜視的發病主要是外展和集合功能的平衡失調導致的。當融合能力較低，集合能力不足時，患者無法對抗強大的外展能力，從而導致眼位出現向外偏斜的傾向[8]。多數學者認為間歇性外斜視會隨著時間的延長而逐漸增重，發暫未恒定性外斜視，但仍有部分學者分為患者的病情處于相對穩定的狀態活會隨著時間的延長而逐漸減輕[9-10]。作為一種能夠被融合功能控制正位的斜視，間歇性斜視患者的融合功能不穩定，從而使得斜視角常會受到容和機能的影響人而產生變化[11]。間歇性外斜視患者的雙眼功能是在丟失和發育中交替進行的，其眼位在外斜位和正位之間變動，這一特點為其保留了立體視覺的發育機會，但由于患者的立體視多是以近立體視的形式保存的，就導致其具有遠距立體視喪失的特點[12]。雙眼視覺的形成是動物認識環境的最為完善且高級的適應表現，其形成最為基本的條件是雙眼的重疊視野范圍大于單眼的視野范圍。當人眼觀察外界的物體時，單眼的視網膜會形成單獨的事象，兩個單獨事象引起的神經沖動傳遞至大腦視皮質后形成一個單一的事象，這個過程稱為雙眼單視[13]。本研究則主要是對間歇性外斜視患者術后雙眼的單視恢復情況進行研究。

目前，臨床治療間歇性外斜視的方式仍然是以手術治療為主，但手術治療的一次正位率較低，術后復發率加高，同時過度矯正和欠矯的情況較為普遍，因此手術前手術方案的評價以及非手術治療對于患者術后單視恢復具有重要意義。手術后的視覺訓練是非手術治療的主要方式之一，其目的在于消除抑制、建立立體視、擴大融合范圍，進而恢復正常的生理復視[14]。本研究中對70例行斜視手術治療的間歇性外斜視患者采用DV-100視覺診療系統進行視覺訓練，結果顯示：斜視手術前后患者平均融合值比較無明顯差異（P＞0.05），而視覺訓練3個月后的平均融合值（1.95±0.52）°明顯優于斜視手術前（0.78±0.09）°和手術后（0.79±0.09）°，差異有統計學意義（P＜0.01）。斜視手術前后患者平均融合值比較無統計學意義（P＞0.05），而視覺訓練3個月后的立體視恢復情況（77.43±3.25）＂明顯優于斜視手術前（724.28±34.51）＂和手術后（722.47±33.92）＂，差異有統計學意義（P＜0.01）。視覺訓練對于促進斜視治療患者雙眼視功能的恢復具有明顯效果。

同時，我們研究發現：斜視手術前后，9～14歲組以及15～32歲組患者平均融合值比較無統計學意義（P＞0.05），3個月的視覺訓練后9～14歲組患者融合視提高幅度明顯大于15～32歲組（P＜0.05）。斜視手術前后，9～14歲組以及15～32歲組患者立體視恢復情況比較無統計學意義（P＞0.05），3個月的視覺訓練后9～14歲組患者立體視恢復幅度明顯大于15～32歲組（P＜0.05）。提示患者接受斜視手術年齡越小，術后視覺訓練對于促進單視恢復的效果越好。分析其原因為：人雙眼視功能并非天生存在，其在2歲左右開始，到8歲時形成，在這個過程中，斜視、形覺剝奪、屈光參差、屈光不正等都會導致視覺輸入減少，對雙眼視覺的平衡發育產生不利影響。9歲以后，人體發育期結束，視覺缺陷也無法自然逆轉。而年齡越大，患者斜視時間越長，其早期就出現抑制和異常視網膜對應的可能性就越高，后期則需要先脫抑制治療后再進行視覺訓練[15]。9～14歲在患者的年齡尚小，發病時間晚，斜視時間相對較短，保留的視功能也越多，因此其視覺訓練效果也越好。

綜上所述，間歇性視覺訓練通過采用視覺訓練設備，協調訓練患者的手、腦和眼，可有效促進患者術后雙眼單視的恢復，且患者接受手術時年齡越小，其雙眼單視功能恢復越好，值得臨床推廣應用。

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LI Zonghan KE Yi TAN Simin ZHAO Guiling LIANG Demao
Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524001,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of visual training on single visual recovery after strabismus surgery, thus to provide a scientific basis for clinical patients with visual training.Methods70 cases of patients with intermittent external strabismus surgery cured in our hopital from January 2015 to June 2016 were selected as the study objects. All patients were given routine eye exams, strabismus specialist examination, fusion television and stereoscopic measurements. Then they were given outer strabismus surgery.Eye position was reexamined after the surgery. Fusion television and stereoscopic measurements were also examined. DV-100 vision system was used to train 15d after treatment. Fusion television and stereoscopic measurements were examined three months after the fusion. Binocular visual content,changes in distance stereopsis before surgery, after surgery, three months after surgery were compared.The patients were divided into 9-14 years old group and 15-32 years old group according to age. The visual training of different age groups were observed and compared.ResultsAverage value of all patients before surgery, after surgery and postoperative visual integration training of three months was significantly different (P＜ 0.01).There was no significant difference on data before and after surgery (P＞0.05)., mean values of visual training 3 months later were significantly better than the fusion before and after surgery (P＜0.01). At the same time before and after strabismus surgery, there were no significant difference on average value of the fusion patients betweem 9-14 years old group and 15-32 years old group (P＞ 0.05). Fusion apparent amplitude after three months visual training of 9-14 year old group were significantly greater than that of 15-32 years old group (P＜ 0.05).All the patients after three months after stereopsis recovery was significantly different (P＜0.05).Data difference before or after surgery was not statistically significant (P＞0.05). The visual training three months ago all surgery patients after surgery and visual training patients stereopsis recovery was significantly better than before and after surgery (P＜ 0.05).ConclusionIntermittent visual training equipment uses visual training, coordination training the patient’s hand, eye and brain. It can effectively promote postoperative binocular vision restored, and the younger patients underwent surgery, the better the recovery of binocular vision. It is worthy of clinical application.

Strabismus;Intermittent exotropia;Vision Training;Binocular single visual

R779.6

A

2095-0616（2016）19-32-04

2016-06-26）

Clinical effect research of visual training on single visual recovery after strabismus surgery