髖關節鏡治療髖關節滑膜軟骨瘤病的療效分析

黎長坪

（湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院 微創骨科，湖南 株洲 412000）

髖關節鏡治療髖關節滑膜軟骨瘤病的療效分析

黎長坪

（湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院 微創骨科，湖南 株洲 412000）

目的探索髖關節鏡治療髖關節滑膜軟骨瘤病的療效。方法收集2014年1月‐2016年12月該院診治的髖關節滑膜軟骨瘤患者20例，18例順利對其完成隨訪，髖關節功能評分（Harris）為（53.8±14.6）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.1±1.6）分。所有患者均具有絞鎖癥狀，主要表現為脹痛或隱痛、活動受限，甚至表現為患側大腿及膝關節放射痛。結果患者切口均為I期愈合；住院時間5～7 d，平均（5.9±1.1）d。18例患者獲隨訪，隨訪時間2～5年，平均（27.5± 6.1） 個月。術后末次隨訪髖關節活動度較術前髖關節活動度明顯提升，差異有統計學意義（P ＜0.01）；術后末次隨訪Harris評分明顯提升，差異有統計學意義（P ＜0.01）；術后末次隨訪疼痛視覺模擬評分（VAS）較術前疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.01）。結論關節鏡下手術治療髖關節滑膜軟骨瘤明顯提升關節活動度、Harris評分及疼痛視覺模擬評分，具有創傷小、恢復快的優點，具有較好的近期效果。

滑膜軟骨瘤；髖關節；關節鏡

滑膜軟骨瘤病是臨床上少見的關節、肌腱及滑囊等處的滑膜組織化生性疾病，多見于膝關節，髖關節較少發生[1]。髖關節的解剖特點和較低發生率導致疾病的低診斷和低治愈率[2]。傳統開放手術創傷大，脫位行髖關節病灶清除會存在股骨頭缺血性壞死風險，且較多的術后并發癥，嚴重影響髖關節正常功能[3]，如髖關節不脫位治療，滑膜切除又不夠徹底。近十幾年，隨著對髖關節病變認識的加深和關節鏡技術的發展，關節鏡在髖關節疾病的治療迅速發展起來[4]。關節鏡下具有手術創傷小等優點，能取出游離體，并且能夠較徹底地切除滑膜，減少了術后復發[5]。本研究收集2014 年1月‐2016年12月本院診治的髖關節滑膜軟骨瘤患者20例，所有患者行關節鏡下滑膜清理和游離體摘除，旨在探索髖關節鏡治療髖關節滑膜軟骨瘤病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月‐2016年12月本院診治的髖關節滑膜軟骨瘤患者20例，18例順利對其完成隨訪。男13例，女5例；年齡22～47歲，平均（33.5±9.8）歲，8例左髖，10例右髖，病程為13～42個月，平均（23±8.9）個月。所有患者均具有絞鎖癥狀，主要表現為脹痛或隱痛、活動受限，甚至表現為患側大腿及膝關節放射痛。7例患者表現為跛行步態，患側腹股溝區附近可觸及壓痛，其中2例股四頭肌萎縮。X線顯示股骨頭內側髖關節間隙增寬、曲面改變、髖臼負重區骨質硬化。CT顯示股骨頭內側髖關節間隙增寬、髖臼側可見斑片狀或顆粒狀鈣化影。MRI顯示髖關節囊增厚、髖關節積液，內有充盈缺損，囊內無明顯鈣化影。髖關節功能評分（Harris）為（53.8±14.6）分，疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Acale,VAS）為（6.1±1.6）分。

入選標準：符合髖關節滑膜軟骨瘤病診斷標準[6]，患者簽署知情同意書。排除標準：精神異常患者。

1.2 研究方法

患者仰臥于牽引床上，牽引患側下肢，關節間隙牽開不小于1 cm，14例全身麻醉（全麻），4例連續硬脊膜外阻滯麻醉，牽引重量不高于340 N，牽引時間不高于2 h。X線機透視下定位，先取前外側入路，在關節鏡監視下硬膜穿刺針頭定位，建立前側或后外側入路，探查髖關節中央間室。檢查盂唇是否損傷及盂唇后方是否有游離體，小游離體采用套管沖洗取出，大游離體采用鉗夾法取出，對游離體和髖臼窩的滑膜組織進行清理時，利用刮匙、弧形刨削刀和可折彎射頻等工具，使頭臼復位后關節囊松弛狀態下清理滑膜并取出游離體。根據術前X線、CT及MRI評估，關節鏡依次探查髖關節中央間室、前室以及后側間隙。關節鏡下發現18例患者存在滑膜組織增生和大量游離體，游離體利用套管、髓核鉗、游離體抓鉗等取出，滑膜組織利用刨削刀清除，止血采用射頻汽化電刀，軟骨磨損后產生的骨贅采用打磨頭。術后彈力繃帶包扎髖關節，隨后行部分負重行走，直至2周后完全負重行走。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對實驗數據進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗。P ＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后一般資料

20例患者病理檢查報告均為滑膜軟骨瘤。患者切口均為I期愈合；住院時間5～7 d，平均（5.9±1.1）d。18例患者獲隨訪，隨訪時間2～5年，平均（27.5±6.1）個月。本組發生1 例游離體遺留并發癥，發生率5.6%，對其進行CT發現，圓韌帶周圍發生鈣化，但患者表現為無疼痛及絞鎖，因此未做處理。

2.2 術后末次隨訪Harris評分及疼痛視覺模擬評分情況

術前髖關節Harris評分為（53.8±14.6）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.1±1.6）分。術后末次隨訪，Harris評分為（95.1±16.9）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（2.2±1.8）分；配對t檢驗分析發現，術后末次隨訪Harris評分明顯提升，差異有統計學意義（P ＜0.01）；術后末次隨訪疼痛視覺模擬評分（VAS）較術前疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.01）。

3 討論

滑膜軟骨瘤是一種原因不明的滑膜軟骨化生形成的良性瘤樣病變，大關節滑膜、滑囊或腱鞘內可形成多發性軟骨[7]。研究發現，滑膜軟骨瘤具有自限性，也可復發惡變為滑膜軟骨肉瘤或軟骨肉瘤。因此外科手術時應盡量完全切除滑膜，而不能僅進行游離體取出[8]。30～50歲男性患者居多，關節疼痛、絞鎖、腫脹和活動受限為主要臨床表現，有時無任何臨床癥狀。雖然存在骨性游離體，但33.3%病例X線片仍顯示陰性，CT、MRI或關節內注入造影劑有助于對此疾病明確診斷。體積微小的游離體，MRI僅表現為髖關節積液。臨床醫生高度懷疑髖關節疾病，MRI陰性不能作為除外髖關節鏡手術指標[9]。

國外學者將滑膜軟骨瘤病程分為3期：①一期，活動性滑膜病變；②二期，過渡性滑膜病變合并滑膜軟骨瘤及游離體；③三期，滑膜病變靜止，形成大量游離體。MRI是一期和二期髖關節滑膜軟骨瘤的首選檢測方法，表現為顯示髖關節囊增厚，髖關節積液，內有充盈缺損，囊內無明顯鈣化影，此項檢查能夠較準確、較早地顯示軟骨小體數目及位置[10]。術中選取的滑膜和游離體病理檢查為確診檢查，主要病理改變為關節滑膜內形成數個至數百個軟骨結節，或在關節腔內完全脫離滑膜形成大小0.1～3.0 cm的游離體；游離體大體分為純軟骨性和伴軟骨化骨，軟骨細胞有輕度不典型性。關節鏡下滑膜間質內的滑膜結節為軟骨島，在結節中央軟骨化骨形成分化為成熟的骨和骨髓組織[11]。

滑膜清理和游離體摘除在關節鏡下進行，能夠將各個方位的病變組織徹底清除，預后較好[12]。關節鏡下治療髖關節滑膜軟骨瘤具有創傷小、疼痛輕、恢復快及復發率低等優點，能夠顯著降低開放手術髖關節脫位暴露病灶后關節不穩和活動受限的風險，降低破壞股骨頭韌帶及周圍關節囊的風險，減少術后并發癥[13-14]。本研究發現術后末次隨訪Harris評分明顯提升，差異有統計學意義（P ＜0.01）；術后末次隨訪疼痛視覺模擬評分（VAS）較術前疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯降低，差異有統計學意義（P ＜0.01）。但該手術也具有許多缺點，如技術要求高、觀察死角、術中牽引導致神經、血管損傷等[15]，因此，需要臨床醫生熟練掌握髖關節周圍血管、神經等眾多解剖關系，準備30°關節鏡、70°關節鏡和套管等。

綜上所述，關節鏡下手術治療髖關節滑膜軟骨瘤明顯提升Harris評分，降低疼痛視覺模擬評分，具有創傷小、恢復快的優點，具有較好的近期效果。

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R738.3

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.030

2017-06-20

（張立芳 編輯）