雙側髂內動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入治療中的應用

王婷婷 史金鳳 徐陽峰 方欣 黃昌拼 李和江

雙側髂內動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入治療中的應用

王婷婷 史金鳳 徐陽峰 方欣 黃昌拼 李和江

目的探討雙側髂內動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入治療中的應用價值。方法對2例術前均經彩色超聲檢查或MRI檢查明確診斷為兇險性前置胎盤合并胎盤植入的患者，在剖宮產術前行雙側髂內動脈球囊預置術，術中在進入子宮、娩出胎兒的同時，臨時阻斷雙側髂內動脈血流，觀察出血及新生兒情況，術后4h拔除雙側髂內靜脈球囊導管，術后24h拔除動脈鞘管，關注術后并發癥情況。結果2例雙側髂內動脈阻斷時間分別為15、22min，術中出血量分別為600、1 000ml。術后恢復均良好，均未發生并發癥。結論雙側髂內動脈球囊預置術治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入，對挽救產婦生命、保留子宮、減少產后出血有著重要意義，值得在臨床推廣應用。

兇險性前置胎盤胎盤植入剖宮產髂內動脈球囊

Chattopadhyay等[1]于1993年首次提出兇險性前置胎盤的定義：附著于既往子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。兇險性前置胎盤是剖宮產手術的遠期并發癥，尤其合并胎盤植入者可發生難以控制的產后出血、膀胱等周圍臟器損傷等并發癥，嚴重威脅孕產婦的生命及生殖健康，是產科最具挑戰性的疾病之一。最近我院對此類患者在剖宮產術前預防性應用雙側髂內動脈球囊預置術取得較好療效，現報道如下，并結合文獻作一討論。

1 資料和方法

1.1 病例資料

例129歲。因“孕3產1孕33+周右枕前位待產，兇險性前置胎盤，胎盤植入？有剖宮產史”于2017年3月31日入院。孕22周時在我院B超檢查提示中央型前置胎盤，伴胎盤植入可能性大。孕33+周時MRI檢查提示中央型前置胎盤，部分植入待排。入院后予地塞米松促進胎兒胎肺成熟，決定于孕34周行剖宮產術，術前采用雙側髂內動脈球囊預置術。

例240歲。因“孕5產2孕35＋周左枕前位待產，兇險性前置胎盤，胎盤植入？有剖宮產史”于2017年6月10日入院。孕24+周時在外院B超檢查提示“完全性前置胎盤”，定期隨訪。入院4h前無明顯誘因下出現陰道少量出血，予護墊即可，無腹痛，無陰道流液，遂轉入我院。B超檢查提示“中央型前置胎盤，部分胎盤植入考慮”。限期行剖宮產術，術前采用雙側髂內動脈球囊預置術。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備術前全面評估，排除手術及麻醉的禁忌證，根據術前彩色超聲檢查結果確定手術方式。并對患者及家屬充分告知病情及手術方式，充分備血，必要時使用自體血回輸。

1.2.2 術中情況剖宮產手術當日在局麻下行雙側髂內動脈球囊預置術。采用Seldinger穿刺技術，經雙側股動脈入路，置入6F動脈鞘，將5F雙腔球囊導管分別插至雙側髂內動脈，用對比劑與0.9%氯化鈉注射液1∶1混合液充盈球囊后造影，提示雙側球囊遠端位于髂內動脈主干內，證實球囊封堵位置滿意后，即刻排空球囊，分別將動脈鞘管和球囊導管體外段固定于體表。患者雙側下肢嚴格制動，轉至手術室在全身麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產術。待進入子宮、娩出胎兒同時，充盈雙側髂內動脈球囊阻斷雙側髂內動脈血流，開始阻斷髂內動脈到胎兒娩出時間分別為45、90s，胎兒Apger評分1、5、10min分別為8、9、9分與10、10、10分，胎兒娩出后子宮肌內立即注射縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇250μg促進子宮收縮。例1患者胎盤大部分位于后壁，向前翻轉，完全覆蓋宮頸內口，前壁上緣位于子宮切口上方5cm，部分胎盤與子宮前壁下段粘連并植入，范圍約2.5cm×3.0cm。例2患者胎盤廣泛覆蓋子宮前壁，向后翻轉，完全覆蓋宮頸內口，部分胎盤與子宮前壁下段致密粘連并植入，范圍約3.0cm×5.0cm；部分胎盤與子宮后壁致密粘連并植入，范圍約3.0cm×3.0cm。2例患者均在做好局部結扎止血準備后，以鈍性＋銳性分離大部分前后壁胎盤，以腸線間斷或8字縫合分離的肌層組織。術后宮腔均放置Bakri填塞球囊并充盈250ml 0.9%氯化鈉注射液壓迫止血。待子宮縫合完畢，排空雙側髂內動脈導管球囊，觀察手術創面無明顯出血后常規關腹。雙側髂內動脈阻斷時間分別為15、22min，術中出血量分別為600、1 000ml。術中患者生命體征平穩，神志清楚，雙側足背動脈搏動正常，雙足皮溫正常。

1.2.3 術后處理及結果術后觀察4h，患者陰道出血少，Bakri宮腔填塞球囊引流管少量鮮紅色引流液，遂拔除雙側髂內動脈球囊導管。術后24h取出Bakri宮腔填塞球囊，觀察2h后未見明顯陰道出血后拔除動脈鞘管。大腿根部加壓包扎6h，并嚴格臥床24h。2例患者術后恢復均良好，術后7d病愈出院。

2 討論

2.1 球囊預置術在兇險性前置胎盤合并胎盤植入治療中的應用價值兇險性前置胎盤可引起多種并發癥，包括大量的產后出血、DIC、敗血癥，以及子宮切除、緊急手術時輸尿管、膀胱等周圍其他臟器損傷，甚至孕產婦死亡等[2]。因此兇險性前置胎盤合并胎盤植入的剖宮產術是目前產科最具有挑戰性的手術之一。世界衛生組織報道我國剖宮產率為46.2%[3]，近年我國生育政策調整，瘢痕子宮再次妊娠明顯增加，伴隨兇險性前置胎盤的發生率也逐漸增加[2,4]。如何控制出血、保留子宮是產科醫生亟待解決的重要課題。目前常用的措施主要有術前動脈栓塞或球囊預置術、術中髂內動脈或子宮動脈結扎、術中宮腔內球囊壓迫、宮腔填塞術、術后動脈栓塞術。對兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者施行手術時，一進入子宮就可能導致迅猛的大量出血，而應用于胎兒娩出后的動脈結扎術、宮腔球囊壓迫、宮腔填塞術、術后的動脈栓塞術都可能延誤最佳治療時機，仍可能需要切除子宮。術前行球囊預置術，術中根據情況行球囊臨時阻斷有關動脈血流可以規避該風險。由于該治療技術的發展和應用，剖宮產手術中的子宮切除率已逐漸下降[5]。

2.2 球囊預置術的應用注意事項球囊預置術適用于術前評估存在產后出血的高危因素的患者。根據球囊預置部位不同，可分為腹主動脈球囊預置術、雙側髂總動脈預置術、雙側髂內動脈預置術。因90%的子宮動脈為髂內動脈的前干分支，所以雙側髂內動脈球囊阻斷術可以阻斷子宮動脈血流，減少術中出血量，國內外均有文獻報道了該方法的有效性[6-7]。本文例2雖已行雙側髂內動脈阻斷術，但手術中仍出現大出血，應與存在髂內外動脈之間交通支及盆腔廣泛的側支循環有關[7-8]。有文獻報道，髂總動脈或腹主動脈阻斷術能夠避免髂外動脈等側支動脈供血，止血效果更佳[9-10]。我國也有文獻報道3種阻斷技術的比較結果，患者的出血量無明顯統計學差異[11]。目前血管介入醫師認為根據預置血管直徑（＞測量值1～2mm）選擇球囊大小，通過壓力泵（3個大氣壓）將對比劑與0.9%氯化鈉注射液1∶1混合液充盈球囊實施阻斷[11]。球囊阻斷時機選擇方面文獻報道主要有兩種：進入子宮娩出胎兒同時、胎兒娩出后，本文2例患者均在胎兒娩出同時進行動脈阻斷。筆者認為兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者，待胎兒娩出后再行動脈阻斷，與術中行動脈結扎的效果相同，已失去術前預置的意義。在阻斷時間方面，文獻報道雙側髂內動脈阻斷時間以30min內為宜，但有2例患者阻斷時間均超過30min[12]。而髂總動脈和腹主動脈阻斷術在阻斷盆腔血供同時，也阻斷下肢供血，安全時限為45～60min，如手術需要延長阻斷時間則需要間歇恢復血流10～15min[13]。對于如何選擇球囊阻斷部位、阻斷時間及時機目前并未達成共識。球囊阻斷術旨在減少術中出血，并盡可能的保留子宮，如何選擇球囊阻斷部位、阻斷時間需要更多的臨床研究。

2.3 球囊臨時血流阻斷術的并發癥及防范球囊臨時血流阻斷術的并發癥發生率為6.0%～15.8%[14-15]，主要包括臟器缺血損傷、血管損傷、再灌注損傷、動靜脈血栓形成、感染、阻斷失敗、導管移位等[16]。部分并發癥與操作者動作粗暴和技術熟練度欠佳有關。為防止并發癥的發生，應準確選擇大小合適的球囊導管，并準確放置、妥善固定球囊，盡可能縮短連續阻斷時間。本文2例患者血流阻斷時間分別為15、22min，術后未發生再灌注損傷及血栓。另外，術中短時間胎兒會暴露于一定劑量的X射線，雖然臨床上已證實預防性植入球囊導管操作的X線暴露劑量的安全性[17]，但術前仍需要與患者及家屬充分溝通。

綜上所述，雙側髂內動脈球囊預置術治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入，對挽救產婦生命、保留子宮、減少產后出血有著重要意義。目前對于球囊放置部位、球囊阻斷時機及阻斷時間等無統一的規范與標準，需要產科及血管介入醫生的共同努力。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-2537

310006杭州市第一人民醫院婦產科

李和江，E-mail：hj_006@hotmail.com

2017-10-23）

（本文編輯：沈叔洪）