重癥肌無力的中西醫治療進展

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重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種主要由乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導、細胞免疫依賴、補體共同參與，引起神經肌肉接頭突觸后膜處乙酰膽堿傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。其表現主要以骨骼肌無力為主，并呈現晨輕暮重及活動后加重，休息后減輕的特點。西醫治療上根據病人臨床分型采取相應的治療方案，中醫治療根據病人臨床癥狀辨證論治來選方用藥。中西醫結合可以更好地治療本病。本研究就西醫、中醫及中西醫結合治療對MG的治療進展進行綜述。

1 西醫治療

1.1 膽堿酯酶抑制劑 此類藥物為治療所有類型MG的首選用藥，特別是新近確診和眼型MG病人的初始治療。臨床常用藥有溴吡斯的明、吡斯的明、新斯的明等。其通過對乙酰膽堿酯酶的抑制，使乙酰膽堿在突觸間隙含量有所積累，改善神經肌肉接頭傳遞障礙，以達到改善病人癥狀[1]。長期應用該藥會致使病人對其藥敏性降低，劑量增高、效果逐漸下降、副作用明顯[2]。該藥不建議長期大劑量使用，易造成膽堿能危象。

1.2 免疫抑制劑

1.2.1 皮質類固醇 為治療MG的一線藥物，可以使70%～80%的MG病人癥狀得到顯著改善，臨床使用較為廣泛，起效迅速且療效可靠[3]。常用藥有醋酸潑尼龍、甲潑尼龍及甲基強的松龍等。治療上常采用大劑量沖擊、逐漸減量維持及中劑量沖擊、小劑量維持和小劑量長程維持療法[4-5]。使用糖皮質激素時應注意補鈣和維生素等結合相應治療以減少不良事件的發生。

1.2.2 硫唑嘌呤 是治療成年全身型MG的一線用藥[3]。也可用于皮質類固醇治療MG的輔助用藥以減少激素的用量甚至替代治療。用藥期間需定期監測血常規及肝腎功能。

1.2.3 環孢霉素 不推薦為治療MG的一線用藥。其通過參與細胞免疫來抑制T淋巴細胞及毒細胞而發揮作用。多用于皮質類固醇或硫唑嘌呤不能耐受的MG病人。

1.2.4 環磷酰胺 多應用于治療難治性MG，對于大劑量皮質類固醇治療MG聯合用藥可減少激素用藥劑量[6-7]。其對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，但依據劑量使用情況不同而有所側重，并通過阻斷細胞增殖而起效。有研究表明[8]環磷酰胺能影響CD3+、CD4+及CD8+水平，而改善T淋巴細胞亞群紊亂。

1.2.5 嗎替麥考酚酯 為新型抗代謝類免疫抑制劑。其作用機制在于它通過抑制鳥嘌呤的合成，選擇性阻斷T淋巴細胞和B淋巴細胞的增殖。該藥不良反應與硫唑嘌呤相似，需定期監測肝腎功能及血常規[9]。

1.2.6 甲氨蝶呤 為二氫葉酸還原酶選擇性抑制劑，主要機制為阻斷嘌呤和嘧啶合成起始階段以及淋巴細胞的增殖。不良反應主要有胃腸道反應、肝功能損害、貧血、出血、感染等[10]。

1.2.7 他克莫司 為新型免疫抑制劑，推薦為治療MG的二線用藥。本藥為真菌代謝產物，具有脂溶性，通過抑制輔助性T細胞活性發揮明顯的免疫抑制作用。使用此藥時應注意嚴格控制血藥濃度，劑量過大時肝腎毒性、神經毒性、血糖代謝紊亂、脂代謝異常等副作用明顯[11]。

1.2.8 單克隆抗體 為治療MG的新型藥物，包括利妥昔單抗和依庫麗單抗兩種。因其價格昂貴及臨床實踐研究較少，臨床應用尚未普及，仍需進一步探討。

1.3 胸腺切除術 大部分MG病人伴有胸腺異常，MG合并胸腺瘤是胸腺切除術的絕對指征，但目前該治療方法對治療無胸腺瘤的MG病人仍存在爭議。其治療機制尚不清楚，可能去除了胸腺中導致B細胞活化的TH細胞，其相關的細胞因子也逐步下調，AChRAb逐步減少，從而使其癥狀有所緩解[12-13]。多年的臨床實踐發現，術后MG病人癥狀改善與年齡、性別、病程長短和病理分型等因素影響有關，有部分少數病人術后病情加重[14]。

1.4 靜脈注射免疫球蛋白 常用于MG危象及不易建立靜脈通道、血流動力學不穩定、不能耐受血漿置換或口服皮質類固醇等情況。其通過中和自身抗體及調節自身反應性B細胞克隆，誘導抗炎性細胞因子生成，減輕補體介導的損傷，封閉IgG的Fc受體，調節T、B細胞活化、分化及識別功能而起效[15]。其對IgA缺乏者慎用。但該方法藥效短暫，長期治療需結合其他治療手段。

1.5 血漿置換 主要適用于膽堿酯酶抑制劑及免疫抑制劑治療效果不佳病人、MG危象及MG衰弱病人胸腺切除術的術前準備。通過清除血液循環中的AchR-AB及免疫復合物等致病因子，置換病人體內含有致病物質的血漿，降低血漿抗體濃度，從而有效和快速緩解病情。本方法費用較高，需操作嚴格及必要的防護措施，且血漿交換劑量小，丟失血漿中部分有效成分，在臨床應用中有一定局限性[16]。

1.6 免疫吸附法 適用于各種類型MG及MG危象。其通過吸附劑特異性地吸附清除體內相應的致病因子來治療本病[17]。該方法治療無需補充異體血漿，安全性及有效性均較高，可降低血源性疾病風險，不良反應少[18-19]。

1.7 自體外周血干細胞移植 常適用于MG危象及常規治療方法無效的MG病人。國內外研究該方法治療MG只有少例報道，尚處于臨床研究階段。

2 中醫治療

2.1 健脾益氣法 《內經本神篇》論：“脾氣虛則四肢不用”。鄧鐵濤教授及裘昌林教授均認為脾胃虛損為該病的主要病機，以健脾益氣、升陽舉陷為法，多用補中益氣湯為基礎方加減治療重癥肌無力，兩者均喜重用黃芪加強補益脾氣之用[20-21]。鄧鐵濤教授并根據該治則研制出強肌健力口服液，對MG脾胃虛損型病人治療有一定的作用[22]。裘昌林教授在該治法的基礎上創制益氣健脾補元湯。有研究表明[23-24]，以健脾益氣為治則的中醫治療組與口服糖皮質激素對照組，中醫治療組優于對照組，健脾益氣法對治療MG有確切療效。

2.2 培補脾腎法 中醫五輪學說謂瞼為“肉輪”，屬脾胃司開合。若脾氣虛，升舉無力則瞼下垂；瞳為“水輪”，屬腎，得精血而視，腎虛則復視。李庚和教授及張靜生教授均認為MG發病責之于脾腎兩臟，脾腎虧虛為該病的基本病機，主張培補脾腎法治療MG[25-26]。且李庚和教授根據培補脾腎理論所用之強肌方能調節細胞因子的表達，對MG有肯定的治療效果[27]。張靜生教授自創黃芪復方隨癥加減治療。相關報道指出黃芪復方可以糾正MG異常的免疫應答，調節機體的免疫功能[28]。以培補脾腎功效的健肌寧顆粒及扶正強筋片也證實具有調節機體免疫功能狀態，對于干預治療MG有確定療效[29-30]。

2.3 滋補肝腎，鎮肝熄風法 尚爾壽教授認為MG病位在肝，病因與內風、外風相關，病機為肝腎陰虛、肝風內動、風痰阻絡，臨床主張從肝從風論治該病，善于以滋補肝腎、鎮肝熄風法治療MG，并自擬復肌寧方用于臨床治療有明顯療效[31]。頊寶玉進一步論證了MG的發病與肝的關系密切，認為肝主筋，為罷極之本，MG病人出現肢體軟弱無力是筋弱的表現[32]。有關文獻證明復肌寧湯能使MG病人血清中AChR-QM和AChR-HM滴度水平明顯下降，CD4+/CD8+水平下降，對于免疫功能有明顯的干預作用，對治療眼肌型重癥肌無力病人效果顯著[33-34]。

2.4 溫理奇陽，扶元振頹法 吳以嶺教授[35]認為奇經八脈在本病的發病中起關鍵性作用，MG的病理機制為奇陽虧虛、真元頹廢，絡氣虛滯為其病理環節，制定溫理奇陽，扶元振頹治療方法，并在此理論下研制出治療本病的專方重肌靈散，應用于臨床起到顯著療效。陳金亮等[36]應用重肌靈散治療MG病人240例，總有效率為94.17%，部分AchR-ab陽性MG病人經治療后轉為陰性。

2.5 針灸治療 MG屬于中醫痿證范疇，目前諸多針灸治療MG多依據《素問·痿論篇》中“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”及“治痿獨取陽明”的治痿原則。治療手段包括體針療法、電針體穴療法、溫針灸療法、埋線療法等。MG病機為脾氣虛弱、腎陽不足，采用“溫陽補氣”針法治療該病，以手三里、足三里、脾俞、腎俞為主要治療穴位，取得良好療效。相關研究表明，“溫陽補氣”針法可以使EAMG大鼠血清中IL-12及IL-18的表達水平降低，促進神經肌肉處乙酰膽堿受體的表達，從而發揮治療MG的作用[37-38]。

3 中西醫結合治療

中醫藥干預治療MG，可以調節機體的免疫功能，改善免疫紊亂狀態，與西醫治療協同作用時，在療效出現時間和療效的持久穩定性等方面明顯優于單純西醫的治療方法，并能減輕西醫治療過程中出現的不良反應[39]。目前中西醫結合治療MG多運用中藥湯劑、中成藥或者針灸與膽堿酯酶抑制劑、糖皮質激素或者胸腺切除術聯合使用。如扶正強筋片聯合潑尼松治療MG，其療效優于單純使用潑尼松療效，可預防復發，減輕潑尼松的毒副反應[40]。強機健力方聯合糖皮質激素沖擊療法和氣管插管切管治療，可提高病人的存活率[41]。

4 小 結

目前西醫治療MG的方法及臨床用藥尚未完善，中醫治療MG體系不規范，均需進一步探討及解決，使治療更趨于成熟。且臨床治療MG應視病人具體情況采用相應的治療措施，以改善病人的癥狀，控制病情。

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